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2025年慢性病管理科年终总结及2026年工作计划

2025年，慢性病管理科在医院党委的统筹指导下，紧扣“全周期、精准化、协同性”管理目标，以高血压、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病（COPD）、冠心病四大重点病种为核心，联合社区卫生服务中心、家庭医生团队及相关临床科室，通过优化管理流程、强化技术支撑、创新服务模式，全年累计规范管理慢性病患者10523人（较2024年增长28.3%），其中高血压患者6217人、糖尿病患者3142人、COPD患者876人、冠心病患者288人，重点病种规范管理率达91.6%（2024年为85.2%），血压、血糖、肺功能等关键指标控制达标率分别提升至73.2%、68.5%、61.8%（较2024年分别提高5.1、4.3、3.7个百分点），因急性并发症住院的患者数量同比下降12.7%，管理成效显著。现将全年工作情况总结如下：

一、2025年主要工作成效

（一）深化分级分类管理，提升干预精准度

针对不同病种、不同风险等级患者制定差异化管理方案。对低风险稳定期患者，依托“社区-家庭”双轨随访模式，由家庭医生团队每季度开展1次面对面随访，科室通过信息化系统动态监测指标变化；对中高风险患者（如合并靶器官损害、近1年有急性事件史），实施“专科医生+个案管理师+社区护士”三方联动，每月至少1次电话随访、每季度1次门诊复诊评估，全年共建立中高风险患者专档2135份，调整个性化用药方案1872例次，指导生活方式干预2346例次。例如，针对糖尿病合并视网膜病变患者，联合眼科、营养科制定“血糖-饮食-运动-眼底监测”四联干预计划，3个月随访显示患者糖化血红蛋白达标率从58%提升至71%。

（二）强化信息化支撑，打通数据共享壁垒

完成“医院-社区”慢性病管理信息系统升级，与区域卫生信息平台实现数据互通，覆盖电子病历、检验检查、用药记录、随访日志等核心数据。系统新增“风险预警模型”功能，通过分析患者年龄、病程、指标波动、用药依从性等12项参数，自动生成风险等级提示（低/中/高）及干预建议，全年触发预警信息4328条，其中高风险预警317条，均在24小时内由个案管理师介入处理。同时，上线患者端“健康管家”小程序，支持自主录入血压、血糖等数据，查看健康报告、预约随访、学习科普知识，注册用户达8965人，日均数据录入量1200+条，患者参与度较2024年提高40%。

（三）推进多学科协作，完善全程管理链条

联合心内科、内分泌科、呼吸科、营养科、康复科组建“慢性病管理专家库”，每月开展1次多学科病例讨论会，全年共会诊疑难病例286例，制定跨学科管理方案213份。例如，针对COPD合并肺心病患者，由呼吸科调整平喘药物、心内科优化心衰治疗、营养科制定高蛋白低脂饮食计划、康复科指导呼吸功能锻炼，3个月后患者6分钟步行距离从210米提升至350米，急性发作次数减少60%。此外，与社区卫生服务中心建立“双向转诊绿色通道”，明确危急重症转诊标准（如血压＞180/120mmHg、空腹血糖＞16.7mmol/L）及稳定期转回社区的条件，全年双向转诊患者578例，平均转诊时间缩短至2小时（2024年为4小时）。

（四）创新健康教育模式，提高患者自我管理能力

开展“慢性病健康课堂”系列活动，针对不同病种设计“1+X”课程（1节核心知识讲解+X节实操演练），全年举办线下讲座42场、线上直播28场，覆盖患者及家属1.2万人次。其中，“高血压患者的家庭血压测量技巧”“糖尿病饮食交换份法实操”等课程因实用性强，线上回放观看量超8000次。同时，推行“分阶段健康积分”激励机制，患者完成规范随访、指标达标、参与教育活动等可累积积分，兑换血压计、血糖仪试纸、健康膳食包等物品，全年发放积分奖励3721份，患者随访依从性从78%提升至89%。此外，针对老年患者视力、听力下降问题，制作图文版《慢性病自我管理手册》（大字版）、方言版科普音频，发放手册5000余册，音频覆盖2300余名老年患者。

（五）加强团队能力建设，夯实管理基础

组织科室成员参加国家级、省级慢性病管理培训6次，邀请国内知名专家开展“个案管理技巧”“最新诊疗指南解读”等专题培训12场，累计培训180人次。选派4名骨干到上级医院进修学习，重点提升风险评估、复杂病例管理、信息化系统应用等能力。同时，对社区卫生服务中心全科医生、护士开展“手把手”带教，通过现场查房、病例讨论、模拟随访等方式，全年培训社区医务人员260人次，社区医生对慢性病规范管理流程的掌握率从65%提升至92%。

二、存在的问题与不足

尽管取得一定成效，但对照“全人群、全周期”健康管理目标，仍存在以下短板：一是基层管理能力不均衡，部分社区卫生服务中心医务人员对新版诊疗指南的理解和应用不够熟练，