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2025年临终关怀科工作总结和计划

2025年，在医院整体战略规划与科室“全人照护”核心理念引领下，临终关怀科以“缓解痛苦、维护尊严、温暖陪伴”为目标，围绕症状控制、心理支持、家庭照护及多学科协作四大核心方向，全年累计服务终末期患者287例（其中居家随访63例），平均住院日14.2天，患者疼痛数字评分（NRS）从入院时的6.8降至出院前的2.1，家属满意度达96.7%，较2024年提升3.2个百分点。现将本年度工作进展、现存问题及2026年重点计划总结如下：

一、本年度核心工作成效

（一）症状管理精准化，疼痛控制达行业基准

针对终末期患者最突出的疼痛、呼吸困难、恶心呕吐等症状，科室优化“评估-干预-再评估”动态管理流程，建立“三阶梯镇痛+非药物干预”联合方案。一方面，基于患者个体差异调整阿片类药物剂量，引入芬太尼透皮贴剂、羟考酮缓释片等新型镇痛药物，全年未发生药物滥用或严重不良反应事件；另一方面，推广经皮电刺激（TENS）、穴位按摩、呼吸训练等非药物技术，对82例无法耐受药物治疗的患者有效缓解疼痛。针对呼吸困难，应用氧疗联合缩唇呼吸训练，配合小剂量阿片类药物，使中重度呼吸困难患者占比从入院时的41%降至出院前的12%。通过上述措施，92%的患者在入院72小时内疼痛得到显著缓解，达到《中国临终关怀临床实践指南（2023）》推荐的“48-72小时疼痛控制达标”标准。

（二）心理与灵性照护深化，生命意义感重建

针对患者普遍存在的焦虑、抑郁及死亡恐惧，科室组建由医师、护士、心理治疗师、社工组成的“心灵关怀小组”，开展“生命回顾疗法”“遗愿支持计划”等特色服务。全年完成个体心理干预198次、团体辅导32场，为126例患者整理“生命故事集”，协助67例患者实现“见老友”“写家书”“看一次日出”等微小遗愿。典型案例中，83岁肺癌晚期患者张某某入院时因无法接受病情拒绝治疗，心理治疗师通过8次“记忆盒”制作（收集其年轻时的老照片、工作笔记），帮助其重新梳理人生价值，最终主动参与治疗并平静离世，家属反馈“他最后说‘这辈子值了’”。此外，针对家属的“anticipatorygrief（预期性悲伤）”，开展“照护者工作坊”12期，教授情绪管理、症状观察等实用技能，家属焦虑自评量表（SAS）得分从入院时的58.3降至出院时的42.1，有效降低了居丧期心理问题发生率。

（三）多学科协作机制成熟，服务链条延伸至社区

本年度与肿瘤内科、疼痛科、营养科、康复科建立“1+N”联合查房制度，每周固定2次多学科会诊，全年完成病例讨论109次，解决复杂症状管理问题37例（如癌性肠梗阻非手术治疗、终末期恶液质营养支持）。同时，突破“院内照护”局限，与3个社区卫生服务中心签订合作协议，建立“医院-社区-家庭”三级转诊机制。通过培训社区护士（累计授课48学时）、发放《居家照护手册》（包含症状观察、用药指导、应急处理等20项内容），将63例病情稳定患者转回社区或家庭，由科室医师定期随访（每月至少2次），既缓解了床位压力，又让患者在熟悉环境中离世。其中，52例患者家属反馈“在家照护更安心”，社区护士对终末期症状处理的考核通过率从年初的65%提升至年末的91%。

（四）质量控制体系完善，服务标准化水平提升

制定《临终关怀科护理操作规范（2025版）》，细化口腔护理、压疮预防、体位管理等18项基础操作标准，全年压疮发生率为0（2024年为1.8%）；建立“症状评估-干预措施-效果评价”电子档案系统，实现数据实时追踪与分析，为个性化方案调整提供依据。此外，开展“服务质量月”活动，通过患者及家属访谈、匿名问卷收集建议47条，针对性改进措施12项（如增设病房隐私帘、调整探视时间、优化餐食口味），患者舒适度评分从8.2分提升至9.1分。

二、现存问题与挑战

（一）专业人才储备不足，团队能力需进一步提升

目前科室15名护士中，仅3人持有“临终关怀专科护士”证书；2名心理治疗师均为兼职（来自医院心理科），无法满足每日心理干预需求。部分护士对灵性照护理解仍停留在“聊天安慰”层面，缺乏系统理论支撑；社区合作护士虽经培训，但对复杂症状（如爆发痛处理、药物副作用识别）的应对能力仍显不足，需加强进阶指导。

（二）服务覆盖范围有限，居家照护支持体系待完善

尽管已开展社区转诊，但受限于社区医疗资源分布不均（如部分远郊社区无固定随访医师）、家庭照护者时间与精力限制（多数为子女在职的独居老人），仍有28%的居家患者因“照护困难”重新入院。此外，居家照护所需的辅助设备（如便携式制氧机、防压疮床垫）配置不足，部分家庭因经济原因无法自行购置，影响照护质量。

（三）家属教育的深度与持续性不足

部分家属在患者入院初期过度关注“延长生命”，对“缓和医疗”理