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颈椎间盘突出病例书写范文汇报人：XXX2025-X-X

目录1.病例摘要

2.体格检查

3.辅助检查

4.诊断分析

5.治疗方案

6.治疗效果及预后

7.注意事项及健康教育

8.讨论与总结

01病例摘要

患者基本信息姓名年龄患者姓名：张三，年龄：45岁，男性。联系方式患者联系方式：手机号码138xxxx5678，家庭住址：XX市XX区XX街道XX小区。职业病史患者职业：办公室文员，工作年限：10年。患者自述有长期低头工作史，曾出现过颈部不适。

主诉颈部疼痛患者主诉颈部疼痛，呈持续性，疼痛程度为中度，夜间疼痛加剧，疼痛范围涵盖整个颈椎区域。活动受限患者诉颈部活动受限，特别是旋转和前屈动作，日常生活中的抬头、低头等动作均受到明显影响，持续时间约为半年。放射痛感患者出现双上肢放射性疼痛，主要集中在拇指和食指，疼痛时伴有麻木感，有时疼痛可向下肢放射，影响睡眠质量。

现病史疼痛起始患者颈部疼痛始于3个月前，起初为轻微不适，逐渐加重，现疼痛持续存在，影响日常生活和工作。加重因素疼痛在长时间保持同一姿势、搬运重物或天气变化时加重，尤其在潮湿天气下疼痛感尤为明显。伴随症状患者伴随有肩部肌肉紧张，手指麻木，偶有头晕，尤其在颈部活动后症状加重，夜间疼痛导致睡眠质量下降。

02体格检查

颈椎检查颈椎活动度颈椎活动度检查显示，患者颈椎前屈活动度约70度，后伸约30度，左右旋转各约45度，较正常范围有所减小。压颈试验压颈试验时，患者出现颈部疼痛加剧，放射痛感明显，疼痛范围可达上肢中段，提示可能存在颈椎间盘突出。旋颈试验旋颈试验中，患者颈部旋转至某一角度时，出现同侧上肢放射性疼痛，提示可能存在颈椎神经根受压。

神经系统检查感觉检查患者双上肢皮肤感觉减退，尤其在指尖和手腕部，痛觉、触觉、温度觉均有所下降，提示可能存在神经根受压。肌力评估肌力检查显示，患者双上肢肌力下降，尤其是手指屈伸肌群，肌力评分为4级，较健侧降低1级。反射检查肱二头肌、肱三头肌腱反射减弱，膝腱反射正常，踝反射消失，提示可能存在神经根受累，导致反射弧中断。

其他相关检查影像学检查颈椎MRI检查显示，C5-6椎间盘突出，压迫脊髓及C6神经根，椎管狭窄，硬膜囊受压变形。肌电图肌电图检查提示C6神经根受累，神经传导速度减慢，神经动作电位降低。颈椎X光颈椎X光片显示颈椎生理曲度变直，椎间隙变窄，C5-6椎体边缘骨质增生。

03辅助检查

影像学检查MRI结果颈椎MRI显示C5-6椎间盘突出，椎间盘信号不均，硬膜囊受压，脊髓轻度受压，神经根受压明显，突出物约5mm。CT检查颈椎CT扫描提示C5-6椎间盘突出，椎间隙狭窄，椎体边缘骨质增生，椎间孔狭窄，提示神经根受压。X光片分析颈椎X光片显示颈椎生理曲度变直，C5-6椎间隙变窄，椎体边缘骨质增生，未见明显椎管狭窄。

实验室检查血常规血常规检查结果显示白细胞计数正常，红细胞计数及血红蛋白水平略低，提示可能存在贫血症状。生化指标生化指标检查中，血清钙、磷水平正常，肝肾功能指标均在正常范围内，排除其他系统疾病影响。免疫学检查免疫学检查包括抗核抗体、类风湿因子等，均未发现异常，排除自身免疫性疾病。

其他检查心理评估患者心理评估结果显示，存在焦虑和抑郁情绪，焦虑评分45分，抑郁评分30分，提示需要心理干预。睡眠监测睡眠监测报告显示，患者夜间睡眠质量较差，平均睡眠时长6小时，深睡眠时间占比仅20%，存在睡眠障碍。生活能力评估生活能力评估显示，患者日常生活自理能力受限，穿衣、进食、洗漱等需要他人协助，生活自理能力评分40分。

04诊断分析

诊断依据症状表现患者有明确的颈部疼痛、活动受限及上肢放射痛，符合颈椎间盘突出的典型症状，疼痛持续超过3个月。影像学证据颈椎MRI和CT检查均显示C5-6椎间盘突出，压迫脊髓及神经根，影像学证据支持诊断。神经系统检查神经系统检查发现上肢感觉减退、肌力下降，肌电图检查提示神经根受累，支持神经根型颈椎病的诊断。

鉴别诊断颈椎病鉴别需与神经根型颈椎病、颈椎结核、颈椎肿瘤等疾病鉴别，MRI检查有助于明确诊断，排除其他可能性。其他神经病变需与神经根炎、臂丛神经炎等神经病变鉴别，通过症状、体征及神经电生理检查进行区分。其他疾病排除需排除心脏疾病引起的放射痛、风湿性疾病等，通过详细病史询问、实验室检查等辅助诊断手段。

并发症考虑脊髓压迫颈椎间盘突出可能导致脊髓压迫，严重时可出现截瘫，需密切关注患者下肢感觉和运动功能。神经根损害神经根长期受压可能导致神经根损害，表现为感觉异常、肌肉萎缩，需及时治疗防止病情恶化。颈椎不稳颈椎间盘突出可能引起颈椎不稳，增加再次受伤的风险，可能需进行手术治疗以稳定颈椎结构。

05治疗方案

药物治疗止痛消炎给予非甾体抗炎药如布洛芬，每日三次，每次0.3g，用于缓解疼痛和炎症，改善患者症状。神经营养使用维生