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医院感染控制与防范工作方案

医院感染（以下简称“院感”）的控制与防范，是保障医疗质量与患者安全的核心环节，也是衡量医院管理水平的重要标志。为切实降低院感发生风险，保护患者、医护人员及其他相关人员的健康安全，营造安全可靠的医疗环境，特制定本工作方案。本方案立足于医院实际，强调系统性、科学性与可操作性，旨在构建全员参与、全程监控、持续改进的院感防控长效机制。

一、总体目标

通过实施本方案，进一步健全院感管理体系，明确各部门及人员职责，规范各项操作流程，提升全院人员的院感防控意识与能力，有效降低重点部门、重点环节的院感发生率，杜绝重大院感暴发事件，保障医疗安全，提升医疗服务品质。

二、组织领导与职责分工

院感防控非一人一事之功，需全院协同，层层落实。

1.医院感染管理委员会：由院长担任主任委员，分管副院长为副主任委员，成员包括医务、护理、感控、检验、药剂、后勤及各临床科室负责人。负责统筹规划全院院感防控工作，审定相关制度与标准，协调解决重大问题，定期召开会议，评估工作成效。

2.医院感染管理科（或专职人员）：作为委员会的常设办事机构，具体负责院感防控的日常管理与技术指导。包括制度拟定、监测分析、培训考核、监督检查、暴发事件调查处置等。

3.临床科室：各科室主任是本科室院感防控第一责任人，护士长为主要执行者。负责组织本科室人员学习并严格执行院感制度，落实各项防控措施，开展日常监测与报告，及时整改存在问题。

4.相关职能部门：

*医务部门：将院感防控纳入医疗质量管理体系，在医师执业规范、医疗技术准入等方面予以支持与监管。

*护理部门：重点抓好护理操作中的院感防控，如手卫生、无菌技术、消毒隔离等。

*检验部门：负责病原微生物的检测与报告，为院感监测和暴发调查提供实验室依据。

*药剂部门：负责抗菌药物的合理使用管理，参与耐药菌防控。

*后勤保障部门：负责医疗废物处置、环境卫生、供水供电、消毒灭菌设备维护等保障工作。

三、核心防控策略与措施

（一）健全制度体系与全员培训

1.完善制度与流程：根据国家法律法规及行业标准，结合医院实际，定期修订和完善院感管理制度、操作流程及应急预案，确保其科学性、先进性与可操作性。重点包括手卫生、消毒灭菌、隔离技术、医疗废物管理、抗菌药物使用、重点部门管理等。

2.强化全员培训与考核：将院感知识与技能培训纳入新职工岗前培训、在岗职工定期培训及继续教育体系。培训内容应针对不同岗位特点有所侧重，确保人人掌握基本防控知识和技能。定期组织考核，考核结果与绩效挂钩。

（二）强化标准预防与额外预防

标准预防是针对所有患者和医务人员采取的一组预防感染措施，是院感防控的基石。

1.严格手卫生管理：

*确保手卫生设施（洗手池、肥皂、速干手消毒剂、干手用品）便捷可得，符合要求。

*加强手卫生宣传教育，使所有人员掌握正确的手卫生方法和“手卫生五个时刻”。

*定期开展手卫生依从性监测与反馈，持续改进。

2.规范使用个人防护用品（PPE）：根据操作风险评估，正确选择和佩戴口罩、帽子、防护服、护目镜/面罩、手套等PPE，并指导其正确穿脱。

3.落实呼吸卫生与咳嗽礼仪：所有人员在咳嗽或打喷嚏时应遮挡口鼻，接触呼吸道分泌物后立即执行手卫生。

4.加强环境清洁与消毒：制定并执行环境表面清洁与消毒制度，明确清洁频次、方法和消毒剂选择。重点关注高频接触表面的清洁消毒。

5.医疗废物分类收集与规范处置：严格按照类别将医疗废物放入相应容器，标识清晰，及时转运，防止流失、泄漏和交叉感染。

额外预防是在标准预防基础上，针对特定传播途径（如空气传播、飞沫传播、接触传播）的患者采取的补充预防措施。

（三）重点部门与重点环节管理

1.重点部门管理：如手术室、重症监护病房、新生儿病房、血液透析中心、内镜中心、检验科、口腔科等，应制定更为严格的防控措施，加强环境监测与人员管理，降低感染风险。

2.重点环节管理：

*侵入性操作：严格执行无菌技术操作规程，加强操作前皮肤准备、操作中无菌观念和操作后护理。

*多重耐药菌（MDRO）管理：建立MDRO监测、报告、预警及干预机制。对MDRO感染或定植患者，采取有效的接触隔离措施，加强手卫生和环境清洁消毒，合理使用抗菌药物。

*医疗设备管理：特别是重复使用的诊疗器械、器具和物品，必须严格按照“清洗-消毒/灭菌”流程处理，确保达到相应的消毒或灭菌水平。

（四）监测、预警与暴发处置

1.开展主动与被动监测：

*全面综合性监测：了解全院总体院感发生率及主要类型。

*目标性监测：针对重点部门、重点人群、重点感染类型（如手术部位感染、导管相关血流感染、导尿管相关尿路感染等）开展监测，收集详细数据，分析