蛛网膜下腔出血护理查房指导.docxVIP

一、查房目的

蛛网膜下腔出血（SubarachnoidHemorrhage,SAH）起病急骤，病情凶险，并发症多，护理难度大。通过护理查房，旨在动态评估患者病情变化，明确当前护理重点与难点，优化护理方案，提升护理质量，预防并发症，促进患者康复，并为护理团队提供一个学习、交流与经验共享的平台，确保各项护理措施的有效落实。

二、查房对象与参与人员

1.查房对象：所有蛛网膜下腔出血患者，尤其重点关注新发、病情危重、出现并发症或有潜在风险的患者。

2.参与人员：主管护师、责任护士、实习护士，根据需要可邀请护士长、医生及其他相关科室人员参与。

三、查房频次与时间

1.常规查房：责任护士每日至少进行一次全面查房；主管护师每周至少参与两次重点患者查房。

2.临时/急查房：患者病情出现变化（如头痛加剧、意识障碍、血压波动明显等）时，应立即组织查房。

3.时间安排：宜选择在治疗、护理操作相对集中且不影响患者休息的时段进行，避免在清晨或夜间患者熟睡时打扰。

四、查房前准备

1.资料准备：责任护士需提前复习患者病历资料，包括病史、诊断、辅助检查结果（如头颅CT、脑血管造影、血常规、凝血功能等）、当前治疗方案（脱水、止血、抗血管痉挛、控制血压、预防感染等药物使用情况，有无手术史及手术方式）。

2.物品准备：准备好听诊器、血压计、手电筒（评估瞳孔）、压疮风险评估表、疼痛评估量表等常用评估工具及记录用笔、本。

3.患者准备：简要向患者及家属说明查房目的，取得配合。协助患者取合适体位，确保检查通路通畅，环境安静、整洁、私密。

4.护士准备：责任护士梳理患者现存及潜在的护理问题，准备好护理措施落实情况及效果的汇报。

五、查房流程与要点

（一）床旁问候与病史汇报

1.问候患者：进入病房后，首先向患者及家属问好，营造温馨、尊重的氛围。

2.病史汇报：由责任护士简明扼要地汇报病情，重点突出：

*一般情况：姓名、年龄、性别、入院时间、主要诊断。

*发病及治疗经过：起病形式（如活动中或安静时发病）、主要症状（如突发剧烈头痛、呕吐、意识障碍、抽搐等）、重要检查结果、已实施的关键治疗（如药物、手术）。

*目前状况：

*神志状态：采用GCS评分，观察有无嗜睡、昏睡、昏迷或烦躁不安。

*生命体征：特别是血压（当前值、波动范围、降压药物使用及效果）、体温（有无中枢性高热或感染征象）、脉搏、呼吸（节律、频率、深浅度）。

*瞳孔情况：大小、形态、对光反射是否对称灵敏。

*神经系统体征：有无肢体活动障碍、感觉异常、失语、颈项强直等脑膜刺激征。

*主诉症状：如头痛的部位、性质、程度（使用疼痛评估量表）、持续时间、诱发及缓解因素；有无恶心呕吐。

*用药情况：当前主要用药，特别是脱水剂、止血药、钙通道拮抗剂（如尼莫地平）、降压药、镇痛镇静药等的剂量、用法、时间及有无不良反应。

*饮食与营养：进食情况，有无吞咽困难，营养状况评估。

*皮肤与排泄：皮肤完整性（有无压疮、皮疹），有无尿潴留、尿失禁，排便情况（有无便秘或腹泻）。

*心理状态与睡眠：患者情绪反应（焦虑、恐惧、抑郁等），睡眠质量。

*安全措施：是否使用约束带、床档等，跌倒/坠床风险评估。

*现存护理问题：如急性疼痛、有再出血的风险、有脑血管痉挛的风险、焦虑、潜在并发症（如深静脉血栓、肺部感染等）。

*已实施的护理措施及效果：如病情监测、体位护理、饮食指导、用药护理、心理支持等。

（二）床旁评估

在责任护士汇报基础上，查房团队共同对患者进行重点体格检查和护理评估：

1.生命体征监测：复测血压、心率、呼吸、体温，注意其动态变化。

2.神志与瞳孔：再次评估GCS评分，观察瞳孔大小、对光反射，与之前记录对比。

3.神经系统检查：重点评估肢体肌力、肌张力、腱反射，有无病理征，有无新出现的神经功能缺损。检查脑膜刺激征（颈强直、Kernig征、Brudzinski征）。

4.头痛评估：询问患者当前头痛程度，观察有无痛苦面容，结合疼痛评分工具进行量化评估。

5.管道护理评估：若有脑室引流管、导尿管、中心静脉导管等，需检查管道是否通畅、固定是否妥善、引流液/尿液的颜色性质量、穿刺点有无红肿渗出等。

6.皮肤黏膜评估：仔细检查受压部位皮肤，有无发红、硬结、破溃；观察有无出血点、瘀斑（警惕抗凝/抗血小板药物副作用或DIC）。

7.治疗效果与不良反应观察：如使用尼莫地平注射液时，注意观察血压变化及有无面色潮红、心率加快等；使用脱水剂时，注意尿量及电解质情况。

（三）护理问题讨论与计划

1.分析现存问题：结合病史汇报和床旁评估结果，共同分析患者目前最主要、最急需解决的护理问题。

2.制定