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2025年慢性病管理技术工作总结暨下一步工作计划

2025年，在国家“健康中国2030”规划纲要指引下，结合《“十四五”国民健康规划》中慢性病综合防控要求，我单位聚焦高血压、糖尿病、冠心病等重点慢性病，以“技术赋能、精准管理、全程覆盖”为核心目标，通过整合人工智能（AI）、物联网（IoT）、大数据分析等前沿技术，构建了“预防-筛查-干预-随访-评估”全周期管理体系，有效提升了慢性病管理的精细化、智能化水平。现将本年度技术工作总结如下，并对下一步工作作出计划。

一、2025年慢性病管理技术工作总结

（一）技术应用体系建设取得阶段性突破

1.智能监测设备普及与数据采集标准化

针对高血压、糖尿病患者日常监测需求，推广使用第二代智能健康监测终端，包括集成式电子血压计（支持蓝牙4.2+NFC双传输）、动态血糖仪（连续72小时实时监测，误差率＜3%）、多参数健康手环（兼容心率、血氧、体温监测）。截至2025年12月，已在辖区内23家社区卫生服务中心、117个村卫生室部署设备1.8万台，覆盖慢性病患者4.6万人（其中高血压2.9万例、糖尿病1.5万例、冠心病0.2万例）。设备通过统一数据接口与区域慢性病管理平台（V3.0版本）对接，实现每日自动上传监测数据，数据完整率从2024年的78%提升至92%，异常值（如血压＞160/100mmHg、血糖＞13.9mmol/L）预警响应时间缩短至5分钟内。

2.AI辅助决策系统优化与临床应用

基于2018-2024年累计的86万份慢性病患者电子健康档案（包含临床检验、用药记录、生活方式数据），升级开发了“智康”AI辅助决策系统2.0版。系统通过自然语言处理（NLP）技术提取非结构化病历信息，结合XGBoost算法构建风险预测模型，可自动生成个性化干预方案（如用药调整建议、运动处方、饮食指导）。本年度共辅助基层医生完成3.2万例患者随访，方案采纳率达89%；经三甲医院专家评估，系统对糖尿病视网膜病变早期识别准确率从76%提升至88%，对高血压合并肾功能损伤的风险预测AUC值（曲线下面积）达0.91，接近临床专家水平。

3.多源数据融合与动态评估平台运行

整合区域卫生信息平台、医院HIS系统、家庭医生签约系统数据，建立慢性病患者“一人一档”动态数据库。数据库包含基础信息（年龄、病程）、生理指标（血压、血糖、血脂）、行为数据（步数、睡眠、饮食记录）、医疗干预（用药、检查、转诊）四大维度，支持按时间轴可视化展示病情变化趋势。通过数据挖掘分析，发现辖区内糖尿病患者糖化血红蛋白（HbA1c）控制达标率（＜7%）为58%，但其中合并肥胖（BMI＞28）的患者达标率仅41%，提示需加强肥胖合并糖尿病患者的综合干预；高血压患者清晨血压达标率（＜135/85mmHg）为63%，低于全天平均达标率（71%），推动了“清晨血压专项管理计划”的制定。

（二）服务模式创新提升患者管理效能

1.“线上+线下”分层随访模式落地

根据AI风险评估结果，将患者分为低危（年度并发症风险＜5%）、中危（5%-15%）、高危（＞15%）三级，实施差异化随访策略：低危患者通过健康管理APP（含AI语音助手）进行自助管理，每月自动推送健康提示；中危患者由家庭医生团队通过视频随访，每2周评估一次；高危患者由专科医生联合家庭医生开展面对面随访，每周至少1次。本年度高危患者随访及时率从62%提升至95%，中危患者干预措施调整周期从平均14天缩短至7天，低危患者健康知识知晓率从53%提升至78%。

2.患者自我管理工具开发与推广

针对患者依从性差的痛点，开发“慢性病管家”小程序（已通过国家药品监督管理局（NMPA）二类医疗器械备案），集成“用药提醒（支持智能闹钟+家属共享提醒）”“饮食记录（内置2000+种食物数据库，自动计算热量及营养素）”“运动打卡（对接主流运动手环数据）”“知识科普（动画+语音形式，覆盖用药、并发症预防等12类主题）”四大功能。通过社区讲座、家庭医生指导等方式推广，累计注册用户3.1万人，其中月活跃用户1.9万人；用户用药漏服率从推广前的22%降至8%，饮食记录完整率从15%提升至43%。

3.跨机构协同管理机制初步建立

与辖区内3家三甲医院、5家二级医院签订数据共享协议，打通慢性病患者转诊通道。当基层监测数据提示患者可能出现急性并发症（如糖尿病酮症酸中毒、高血压急症）时，系统自动生成转诊建议并推送至对应专科医生；患者在上级医院就诊后，检查报告、用药调整等信息实时同步至基层管理平台。本年度共触发智能转诊127例，平均转诊时间从48小时缩短至6小时，患者住院前等待时间减少50%；经跟踪，转诊患者30天内再住院率从18%降至9%。

（三）管理成效与存在问题

1.核心指标改善显著

通过技术