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泌尿外科系统回顾病历范文汇报人：XXX2025-X-X

目录1.病史采集

2.体格检查

3.辅助检查

4.诊断与鉴别诊断

5.治疗方案

6.治疗过程

7.预后与随访

8.总结

01病史采集

主诉慢性尿频症状患者近一年出现尿频现象，每日排尿次数超过10次，夜间尿频明显，影响睡眠质量。伴有尿急，但每次尿量不多，约200-300毫升。间歇性血尿患者出现间歇性血尿，每周出现1-2次，每次持续1-2天。血尿颜色呈鲜红色，伴有轻微疼痛，尿后疼痛明显减轻。尿路感染反复发作患者近半年反复出现尿路感染症状，每次感染后均有发热、尿痛、尿频、尿急等表现，抗生素治疗有效，但易反复发作，严重影响生活质量。

现病史起病急缓患者突发右侧腰部剧烈疼痛，伴恶心呕吐，疼痛持续约2小时，休息后未见明显缓解。疼痛性质为刀割样，疼痛评分约6分（10分制）。症状发展患者自发病以来，疼痛逐渐加重，出现尿频、尿急、尿痛等症状，每次排尿后疼痛明显减轻。疼痛与活动无明确相关性，夜间疼痛尤为明显。既往史及用药患者既往有泌尿系统结石病史，曾接受体外冲击波碎石治疗，术后症状缓解。近期有服用中药治疗，但效果不明显。否认糖尿病、高血压等慢性病史。

既往史家族病史患者家族中有多位亲属患有泌尿系统疾病，包括肾结石、膀胱结石等，患者本人也曾在20年前确诊为肾结石，曾进行过体外冲击波碎石治疗。慢性疾病史患者有慢性胃炎病史，长期服用胃药控制，无糖尿病、高血压等慢性病史。手术史患者3年前因左侧肾结石行经皮肾镜碎石取石术，术后恢复良好。近期无明显手术史及外伤史，无药物过敏史。

02体格检查

全身检查一般情况患者神志清楚，精神可，发育良好，营养中等，全身皮肤黏膜无黄染，弹性良好。身高170cm，体重70kg，BMI24.2，体温36.5℃，脉搏80次/分，呼吸20次/分，血压120/80mmHg。头颈检查头颅无畸形，双眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反应灵敏。耳鼻咽喉无异常，咽部无充血，扁桃体无肿大。心肺检查呼吸音清晰，无干湿性啰音。心音有力，心率80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。血压120/80mmHg，脉搏与心率一致，未触及明显肿块。

泌尿生殖系统检查外生殖器外生殖器发育正常，阴茎无畸形，包皮过长，尿道口无红肿，分泌物正常。阴囊皮肤无红肿，双侧睾丸大小对称，无压痛，附睾无肿大。肛门指诊肛门指诊未触及明显肿块，前列腺大小正常，质地中等，无压痛，中央沟存在，指套无血染。膀胱区膀胱区无膨隆，无压痛，叩诊呈鼓音。耻骨上区无肿块，腹股沟区未触及异常淋巴结。尿液颜色正常，气味正常，尿流无中断，排尿后无滴沥。

神经系统检查意识状态患者意识清醒，反应灵敏，对指令有正确反应，无幻觉、妄想等精神症状。运动功能四肢肌力正常，肌张力适中，共济运动协调，指鼻试验、轮替试验均正常。感觉功能皮肤感觉正常，痛觉、触觉、温度觉均无异常。深感觉检查，如跟膝胫试验、Romberg试验均阴性，无感觉缺失或异常分布。

03辅助检查

实验室检查血常规血红蛋白(Hb)130g/L，白细胞(WBC)4.5×10^9/L，中性粒细胞比例70%，淋巴细胞比例30%。红细胞沉降率(ESR)15mm/h，轻度升高，提示可能存在炎症反应。尿常规尿蛋白(-)，尿糖(-)，尿酮体(-)，尿沉渣镜检未见红细胞，白细胞5-10/HP，提示可能存在尿路感染。尿比重1.020，接近正常范围。肾功能血肌酐(Scr)90μmol/L，尿素氮(BUN)6.5mmol/L，均在正常范围内。内生肌酐清除率(CCr)100ml/min，提示肾功能正常。电解质检查，钾、钠、氯、钙等均在正常范围内。

影像学检查超声检查泌尿系统超声检查显示双侧肾脏形态规则，大小正常，皮质回声均匀，肾盂输尿管未见扩张。膀胱充盈良好，壁厚均匀，未见明显结石或占位性病变。CT扫描肾脏CT平扫及增强扫描未见明显占位性病变，增强扫描后肾实质强化均匀，集合系统显影清晰，未见明显肾积水或肾结石。MRI检查MRI检查显示肾脏形态规则，信号均匀，未见明显肿块或异常信号。膀胱壁光滑，无增厚或结节，尿路通畅，未见明显狭窄或梗阻。

其他检查尿细菌培养尿细菌培养结果显示大肠杆菌生长，菌落计数超过10^5CFU/mL，提示尿路感染。药敏试验显示对头孢菌素类抗生素敏感。肿瘤标志物血清肿瘤标志物检查，如甲胎蛋白(AFP)、癌胚抗原(CEA)等均在正常范围内，排除泌尿系统恶性肿瘤的可能。过敏原检测过敏原检测结果显示患者对青霉素、磺胺类药物过敏，因此在治疗过程中需避免使用这些药物，以防过敏反应发生。

04诊断与鉴别诊断

诊断尿路感染根据病史、症状、尿常规、尿细菌培养结果，诊断为尿路感染，考虑为大肠杆菌感染所致。患者有反复尿路感染病史，本次感染程度较重。泌尿系统结石结