口腔合同模板(3篇).docxVIP

第1篇

甲方：（患者姓名）

乙方：（医疗机构名称）

鉴于：

1.甲方因口腔健康问题，需要接受乙方提供的专业口腔医疗服务。

2.乙方具有合法的医疗机构执业许可证，具备提供口腔医疗服务的资质和能力。

双方经友好协商，达成如下协议：

一、服务内容

1.乙方将为甲方提供以下口腔医疗服务：

-口腔检查；

-口腔治疗（包括但不限于补牙、拔牙、根管治疗、牙周治疗等）；

-口腔修复（包括但不限于牙冠、牙桥、假牙等）；

-口腔正畸；

-口腔美容；

-其他口腔相关服务。

2.乙方将根据甲方的具体情况，制定个性化的治疗方案，并在治疗前向甲方详细说明治疗方案、预期效果、可能的风险和费用等。

二、服务期限

1.本合同自双方签字盖章之日起生效，服务期限为____年。

2.如甲方需延长服务期限，应提前____天向乙方提出书面申请，经双方协商一致后，可签订补充协议。

三、费用及支付方式

1.甲方应按照乙方提供的费用清单支付医疗服务费用。

2.医疗服务费用包括但不限于：

-检查费；

-治疗费；

-修复费；

-药品费；

-材料费；

-其他相关费用。

3.甲方支付方式：

-一次性支付：甲方在签订合同当日一次性支付全部费用；

-分期支付：甲方可在签订合同后按照约定的分期支付计划支付费用。

四、保密条款

1.乙方对甲方在医疗服务过程中提供的个人信息、病历资料等负有保密义务，未经甲方同意，不得向任何第三方泄露。

五、违约责任

1.如乙方未按照约定提供医疗服务，甲方有权要求乙方承担违约责任，包括但不限于退还已支付的费用、赔偿甲方因此遭受的损失等。

2.如甲方未按照约定支付费用，乙方有权停止提供服务，并要求甲方支付违约金。

六、争议解决

1.双方在履行本合同过程中发生的争议，应首先通过友好协商解决。

2.协商不成的，任何一方均可向乙方所在地的人民法院提起诉讼。

七、其他

1.本合同一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。

2.本合同未尽事宜，双方可另行协商，并签订补充协议。

甲方（患者姓名）：

乙方（医疗机构名称）：

签订日期：____年____月____日

附件：

1.费用清单

2.治疗方案

3.其他相关文件

第2篇

合同编号：_______

甲方（患者）：______

乙方（口腔医疗机构）：______

签订日期：_______年_______月_______日

一、合同背景

鉴于甲方因口腔健康问题需要接受乙方提供的口腔医疗服务，双方本着平等、自愿、公平、诚实信用的原则，经友好协商，特订立本合同。

二、服务内容

1.诊疗项目：甲方同意接受乙方提供的以下口腔医疗服务项目：

-口腔检查

-口腔清洁

-牙齿修复

-牙齿美白

-牙齿正畸

-口腔种植

-口腔外科手术

-其他口腔医疗服务

2.服务方式：乙方将根据甲方的具体需求和病情，采用预约制或现场接待的方式进行服务。

3.服务时间：乙方将按照甲方预约的时间提供服务，如遇特殊情况需调整服务时间，乙方应提前通知甲方。

三、服务费用

1.收费标准：乙方提供的口腔医疗服务费用将按照国家规定的收费标准执行，具体费用以乙方开具的收费票据为准。

2.支付方式：甲方可以选择以下支付方式之一：

-现金支付

-银行转账

-信用卡支付

-其他合法支付方式

3.费用结算：甲方应在接受服务后按照乙方要求及时支付相关费用。

四、双方权利与义务

1.甲方权利与义务：

-有权了解自己的病情和治疗方案。

-有权要求乙方提供符合医疗规范的口腔医疗服务。

-有权要求乙方保护个人隐私。

-应如实告知乙方自己的口腔健康状况。

-应遵守医疗机构的规章制度。

-应按时支付医疗费用。

2.乙方权利与义务：

-有权对甲方进行必要的口腔检查和诊断。

-有义务为甲方提供符合医疗规范的口腔医疗服务。

-有义务保护甲方个人隐私。

-有义务对甲方进行口腔健康教育和指导。

-有义务在甲方支付费用后开具正规收费票据。

五、违约责任

1.甲方未按时支付医疗费用，应向乙方支付违约金，违约金为应支付费用的_____%。

2.乙方未按时提供服务，应向甲方支付违约金，违约金为应提供服务的_____%。

3.任何一方违反本合同约定，给对方造成损失的，应承担相应的赔偿责任。

六、争议解决

双方在履行本合同过程中发生争议，应友好协商解决；协商不成的，任何一方均可向乙方所在地人民法院提起诉讼。

七、合同生效

本合同自双方签字（或盖章）之日起生效，有效