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2025年慢性病管理科工作总结

2025年，慢性病管理科在医院党委领导下，紧密围绕“全周期健康管理、精准化干预控制、同质化服务提升”目标，以高血压、糖尿病、冠心病、慢性阻塞性肺疾病（COPD）四大重点慢性病为核心，联动家庭医生、社区卫生服务中心、专科门诊及公共卫生部门，全年累计管理慢性病患者23682例（较2024年增长18.7%），其中高血压患者12135例、糖尿病患者8927例、冠心病患者1983例、COPD患者637例，规范管理率达92.4%（同比提升5.2个百分点），患者血压、血糖、血脂达标率分别为78.6%、72.1%、69.3%，较上年分别提高4.3%、3.8%、3.1%；因慢性病急性发作导致的急诊就诊量同比下降12.5%，住院率下降9.8%，并发症发生率控制在8.7%（低于省级质控标准2.3个百分点），整体工作成效显著。现将具体工作开展情况总结如下：

一、强化体系建设，构建全流程管理网络

本年度重点推进“医院-社区-家庭”三级联动管理体系优化，形成“筛查-建档-干预-随访-评估”闭环管理模式。一是完善分级分类管理机制，针对低、中、高风险患者制定差异化管理方案：低风险患者由社区家庭医生每季度随访1次，提供基础健康指导；中风险患者由全科医生联合专科护士每月随访1次，重点监测指标波动；高风险患者纳入“专科医生+个案管理师”双轨随访，每周至少1次电话或面访，动态调整治疗方案。二是深化医防融合，与辖区12家社区卫生服务中心签订合作协议，建立双向转诊绿色通道，全年接收社区转诊的复杂病例327例，下转稳定期患者589例，同步推送电子健康档案2.1万份，实现管理信息实时共享。三是推动家庭参与式管理，开展“家庭健康管理员”培训项目，覆盖患者家属4326人次，指导家庭配备智能血压计、血糖仪等设备3120台，通过“家庭监测-数据上传-专业反馈”模式，将管理场景从医院延伸至家庭，患者自我监测依从性由65.2%提升至81.7%。

二、聚焦精准干预，提升重点人群控制水平

针对不同慢性病特点，实施“一病一策”精准干预策略。

高血压管理：推广“动态血压监测+靶器官损害评估”双核心筛查，全年新增筛查1.2万人次，检出隐匿性高血压患者213例、白大衣高血压患者187例，调整治疗方案后3个月血压达标率达85.6%。针对老年患者易发生体位性低血压的问题，制定“晨起3分钟缓起”“服药后30分钟静坐”等行为干预指南，联合康复科开展平衡功能训练课程，相关患者跌倒风险下降28.3%。

糖尿病管理：重点加强并发症早期筛查，引入免散瞳眼底照相机、神经传导检测仪等设备，全年完成眼底筛查5890例、周围神经病变筛查4210例，早期发现视网膜病变患者312例、周围神经病变患者287例，均及时转入专科治疗。针对年轻糖尿病患者（≤45岁），开展“控糖生活方式训练营”，通过连续21天的饮食记录指导、运动处方制定及心理疏导，干预组患者糖化血红蛋白（HbA1c）平均下降1.2%，显著优于常规管理组（P0.05）。

冠心病管理：建立“危险分层-康复阶段-功能状态”三维评估体系，对稳定性心绞痛患者推行“心脏康复五阶段计划”（教育、运动、营养、心理、二级预防），联合康复科制定个性化运动处方，全年完成心脏康复训练237例，患者6分钟步行距离平均增加120米，LVEF（左心室射血分数）提升4.1%；对PCI术后患者实施“1-3-6-12”随访模式（术后1周、3周、6周、12周），随访率达98.2%，支架内再狭窄发生率控制在1.1%（低于行业平均水平0.8个百分点）。

COPD管理：以“肺功能分级+急性加重风险”为依据，推行阶梯式管理。对GOLD1-2级患者，重点开展戒烟干预及呼吸功能锻炼指导，发放呼吸训练器216台，举办“呼吸操云课堂”12期，参与患者893人次；对GOLD3-4级患者，联合呼吸与危重症医学科制定“冬春季节急性加重预防方案”，提前3个月进行流感疫苗、肺炎疫苗接种指导，全年急性加重次数较上年减少42.6%，无创通气使用时间缩短37.5%。

三、创新服务模式，深化健康教育与行为干预

本年度以“提升健康素养、改变行为习惯”为目标，构建“线上+线下”立体化教育网络。线下方面，开展“慢性病管理课堂”48期，覆盖患者及家属3200余人次，课程内容从“疾病知识讲解”延伸至“具体场景应对”（如外出就餐如何选择食物、旅行时药品携带注意事项等）；开设“一对一”健康咨询门诊，由副主任医师及以上职称专家坐诊，全年接诊1217人次，针对患者个性化问题制定干预方案。线上方面，开发“慢病管家”小程序，整合健康科普视频（累计上传216个）、用药提醒、指标记录、在线问诊等功能，注册用户达1.8万人，日均活跃用户2300人；开展“21天健康行为挑战”活动，设置饮食记录、运动打卡、血压