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2025年慢性病管理科工作总结及2026年工作安排

2025年，慢性病管理科在医院领导班子的统筹指导下，紧密围绕“全周期、精准化、协同化”管理目标，以高血压、糖尿病等常见慢性病为核心，联动社区、家庭、专科资源，系统推进患者筛查、干预、随访及健康行为引导工作。全年累计管理高血压患者12865例、糖尿病患者8972例（其中合并心脑血管疾病患者占比23.6%），较2024年分别增长11.2%和9.8%；规范管理率从82.3%提升至88.7%，血压、血糖控制达标率分别达到69.4%和65.2%（较上年提高5.1和4.3个百分点），患者年均急诊住院次数下降18.7%，总体工作成效显著。现将具体工作总结如下：

一、2025年重点工作推进情况

（一）全流程管理体系深化，服务覆盖与质量双提升

1.筛查与建档优化：联合体检中心、社区卫生服务中心开展“慢性病早筛进社区”专项行动，全年完成社区筛查12场次，覆盖35岁以上人群1.8万人次，新发现高血压患者523例、糖尿病患者287例，筛查阳性率较上年提高3.2%。依托医院电子健康档案系统，为所有管理患者建立“一人一档”动态数据库，涵盖基础信息、用药记录、检验检查结果、随访反馈等23项核心数据，数据完整率达99.1%，较年初提升4.6个百分点。

2.分级分类干预精准化：根据患者年龄、病程、并发症及自我管理能力，将管理对象分为“稳定期”“波动期”“高危期”三级，匹配差异化干预方案。例如，对“高危期”患者（如合并肾病的糖尿病患者）实施“周随访+家庭医生联动”模式，由专科医生、责任护士、社区网格员组成干预小组，每月开展1次家庭访视，重点监测肾功能、糖化血红蛋白及用药依从性；对“稳定期”患者则通过智能随访系统发送个性化健康提醒，每季度安排1次门诊复查。全年“高危期”患者干预小组累计开展访视1268次，患者糖化血红蛋白达标率从51.3%提升至64.7%，血肌酐异常率下降11.2%。

3.随访模式创新：引入AI智能随访系统，整合电话、微信、APP等多渠道触达方式，实现随访任务自动分配、结果实时录入、异常数据预警。系统上线后，护士日均随访效率提升40%，失访率从15.6%降至8.9%。同时，针对老年患者使用智能设备困难的问题，组建“银龄助手”团队（由退休医护、志愿者组成），提供上门指导服务，全年帮助2376名患者掌握基础数据（如血压、血糖）的手机端录入方法，老年患者信息化随访参与率从42%提升至78%。

（二）健康宣教多维发力，患者自我管理能力显著增强

1.分层宣教体系构建：针对患者文化程度、疾病认知水平差异，开发“基础版”“进阶版”“家属版”三类宣教材料。“基础版”以图文手册、短视频为主，重点讲解用药常识、饮食禁忌（如“每日盐摄入不超过5克”“主食替换为粗杂粮”）；“进阶版”通过线上直播课形式，由专科医生解读最新诊疗指南（如2025版《中国2型糖尿病防治指南》），全年开展直播12期，累计观看量超3万人次；“家属版”聚焦照护技能培训，包括胰岛素注射手法、低血糖急救、运动风险评估等，全年举办线下培训6场，覆盖患者家属1200余人次。

2.特色活动品牌化：打造“慢病管理开放日”活动，每月最后一个周六邀请患者参与“健康厨房体验”（现场制作低油低盐菜品）、“运动处方实践”（在康复治疗师指导下完成八段锦、抗阻训练）、“病友经验分享会”（邀请控制达标5年以上的患者讲述管理心得）。全年共举办12场，参与患者4600余人次，活动后患者“饮食控制依从性”调查得分从7.2分（满分10分）提升至8.5分，“运动频率达标率”从38%提高至57%。

3.线上平台运营强化：优化科室微信公众号“健康慢友圈”功能，增设“AI健康咨询”“检验报告解读”“用药提醒”模块。其中“AI健康咨询”可自动识别患者提问中的关键词（如“血糖20mmol/L怎么办”），推送包含处理建议、就诊提示的标准化回答，日均响应咨询200余条，用户满意度达92%；“检验报告解读”模块上线3个月，累计解读报告1.2万份，帮助患者理解异常指标的临床意义及后续注意事项。

（三）多学科协作机制完善，全链条服务效能提升

1.院内专科联动深化：与心内科、内分泌科、肾内科建立“慢性病多学科会诊（MDT）”机制，每周三固定开展联合门诊，针对合并2种及以上慢性病的患者（如高血压+糖尿病+慢性肾病）制定“一站式”诊疗方案。全年累计开展MDT会诊432例，患者平均确诊时间从7天缩短至3天，治疗方案调整符合指南推荐的比例从81%提升至94%。例如，1例68岁男性患者（高血压15年、糖尿病8年、血肌酐220μmol/L）通过MDT会诊，调整降压药为肾保护型ACEI类药物，优化胰岛素剂量，并制定低蛋白饮食方案，3个月后血肌酐降至185μmol