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2025年慢性病随访管理工作总结

2025年，在国家“健康中国2030”规划纲要及《慢性病综合防控示范区建设管理办法》指导下，我单位以高血压、糖尿病、冠心病、慢性阻塞性肺疾病（COPD）为重点管理病种，全面推进慢性病随访管理工作。全年累计覆盖辖区常住居民32.6万人，其中65岁以上老年人占比28.7%，确诊慢性病患者4.2万人（高血压2.9万例、糖尿病1.1万例、冠心病0.15万例、COPD0.05万例）。通过优化随访流程、强化技术支撑、深化医患协同，实现了“管理覆盖面扩大、控制率提升、并发症减少”的阶段性目标，现将具体工作开展情况总结如下：

一、体系优化：构建“三维联动”管理网络

针对以往随访工作存在的“条块分割、信息孤岛、责任分散”问题，本年度重点推进“机构-家庭-社区”三维联动管理体系建设。一是强化机构协同，与辖区3家二级医院、7家社区卫生服务中心、21家村卫生室签订《慢性病分级随访协作协议》，明确“三级医院负责重症患者规范诊疗及随访方案制定、社区机构负责稳定期患者日常随访、村卫生室承担基础数据采集”的分工机制。全年召开多学科协作会议12次，重点讨论50例复杂病例（如合并心肾并发症的糖尿病患者）的个性化随访策略，推动诊疗与随访标准统一。二是深化家庭参与，通过“家庭签约医生+患者家属”双随访模式，为85%的慢性病患者建立家庭随访档案，培训家属掌握血压、血糖监测基本技能及急性事件应急处理方法。针对独居老人，联合社区网格员建立“每日一问候、每周一上门”补充机制，全年累计干预独居患者突发情况23例（如低血糖昏迷、高血压危象），均获及时救治。三是完善社区支撑，在15个社区设立“慢性病健康驿站”，配备智能血压计、血糖仪、肺功能检测仪等设备，由经过培训的社区工作人员协助完成基础数据采集，全年通过驿站完成随访数据录入12.8万条，占总随访数据量的41%，有效缓解了基层医务人员工作压力。

二、技术赋能：智能平台驱动精准随访

依托区域健康信息平台，本年度自主研发“慢性病智能随访管理系统”（V2.0版），集成电子健康档案、诊疗记录、随访数据、健康监测设备等多源信息，实现“数据自动抓取-风险智能评估-方案动态调整”的全流程智能化。系统内置高血压（根据血压值、靶器官损害程度分为低、中、高、极高危4级）、糖尿病（根据糖化血红蛋白、并发症情况分为稳定期、预警期、进展期3类）等4类疾病风险评估模型，可自动生成“基础随访+个性化干预”方案。例如，针对极高危高血压患者（收缩压≥180mmHg或合并心衰），系统自动触发“每周2次电话随访+每2周1次上门随访”提醒；对稳定期糖尿病患者（糖化血红蛋白＜7.0%且无并发症），则调整为“每月1次电话随访+每季度1次驿站检测”。全年系统累计生成个性化随访方案3.6万份，方案执行率从年初的72%提升至91%。同时，系统对接智能穿戴设备（如动态血压仪、连续血糖监测仪），实现患者日常监测数据实时上传与预警。本年度通过设备预警发现异常数据587例，其中32例及时干预避免了急性事件发生（如连续3天空腹血糖＞13.9mmol/L的患者被及时调整胰岛素用量）。

三、服务升级：从“被动随访”到“主动健康”

为扭转患者“重治疗、轻管理”的观念，本年度重点开展“健康赋能”行动，通过“教育-激励-反馈”闭环提升患者自我管理能力。一是分层分类健康教育，针对文化程度较低的老年患者，制作方言版健康科普视频（如《高血压，别让血压“坐电梯”》《糖尿病吃饭有讲究》），通过社区影院、村广播播放1200余场次；针对中青年患者，开设线上“慢性病管理课堂”，每周三晚8点由专科医生直播答疑，全年累计直播48期，参与人数达2.3万人次。二是建立“健康积分”激励机制，患者通过按时完成随访、规范监测、参加健康活动可累积积分，兑换血压计袖带、血糖试纸、健康讲座门票等物品。全年累计发放积分18.7万分，兑换物品价值12.3万元，参与患者的随访依从性从65%提升至82%。三是推行“同伴支持”计划，筛选200名自我管理能力强的患者担任“健康大使”，组建100个患者互助小组（每组20-30人），定期开展经验分享会（如“我的控糖日记”“如何和高血压和平共处”）。据调查，参与同伴支持的患者自我管理行为评分（包括饮食控制、规律运动、药物依从性等）平均提高23分（满分100分），显著高于未参与组（提高8分）。

四、成效评估：关键指标实现阶段性突破

通过全年系统推进，慢性病随访管理成效显著。一是规范管理率提升，高血压患者规范管理率从2024年的82%提升至89%，糖尿病从78%提升至85%，均超过国家基本公共卫生服务项目要求（80%）。二是控制率改善，高血压患者血压达标率（＜140/90mmHg）从58%提高至67%，糖尿病患者糖化血红蛋白达标率（＜7.0%）从52%提高至68