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2025年临终关怀科工作总结及下一年工作计划

2025年，在医院党委的统筹指导及各兄弟科室的协同支持下，临终关怀科以“提高生命质量、维护患者尊严、缓解家属痛苦”为核心目标，围绕“全人、全家、全程、全队”服务理念，扎实推进临床照护、心理支持、社会资源链接等工作。全年共收治终末期患者327例（其中肿瘤晚期213例，慢性衰竭89例，神经退行性疾病25例），平均住院日28.6天，患者疼痛控制率94%（NRS评分≤3分），家属1个月内哀伤干预覆盖率100%，服务满意度达98.2%，较2024年分别提升5个百分点、3.7个百分点，各项核心指标均超额完成年度目标。现将本年度重点工作及下一年计划总结如下：

一、2025年工作总结

（一）临床照护精细化，提升患者生存质量

1.症状管理标准化：针对终末期患者最常见的疼痛、呼吸困难、恶心呕吐等12类症状，修订《症状评估与干预操作手册（2025版）》，将NRS疼痛评分、mMRC呼吸困难分级等工具纳入每日评估流程。联合药学部建立“阶梯式镇痛用药库”，针对不同疼痛程度制定5类标准化处方方案，全年共调整用药方案432次，患者中重度疼痛（NRS≥4分）发生率从2024年的28%降至12%。对8例难治性呼吸困难患者实施“非药物干预组合方案”（包括体位调整、经鼻高流量氧疗、正念呼吸训练），其中6例症状缓解率达70%以上。

2.个性化照护方案落地：为每位患者建立“生物-心理-社会”三维档案，结合患者文化背景、宗教信仰、人生重要事件等制定个性化照护计划。例如，为1位有军旅经历的晚期胃癌患者在病房布置“荣誉墙”，邀请其战友录制祝福视频；为3位失智症老人通过音乐疗法（播放其青年时期熟悉的曲目）、怀旧疗法（展示老照片）改善情绪，日均躁动次数从5次降至1次。全年共完成个性化方案327份，其中21份被纳入医院“优质照护案例库”。

3.多学科协作深化：与疼痛科、营养科、康复科、心理科建立“每周联合查房”机制，全年开展多学科会诊189次。针对吞咽困难患者，营养科与康复科联合制定“吞咽功能训练+增稠剂饮食”方案，12例患者经2周干预后误吸风险降低60%；心理科为47例存在焦虑抑郁情绪的患者实施认知行为疗法（CBT）联合正念减压（MBSR），干预后汉密尔顿焦虑量表（HAMA）评分平均下降8分。

（二）家属支持系统化，缓解哀伤与负担

1.全程化家属教育：开设“家属课堂”，每月固定2次开展专题培训，内容涵盖症状观察、基础照护技巧、哀伤应对等，全年共举办24场，覆盖家属512人次。编制《家庭照护手册》（图文版），包含“如何为卧床患者翻身”“疼痛加剧时的应急处理”等15项操作指南，发放327册，经随访调查，92%的家属表示“能独立完成基础照护操作”。

2.哀伤干预分阶段实施：将家属哀伤分为“急性应激期”（患者临终前1-2周）、“适应期”（患者离世后1个月）、“重建期”（离世后3-6个月），制定差异化干预方案。急性应激期重点开展“情感陪伴+信息透明化沟通”，通过每日15分钟家属沟通会，向家属说明患者病情进展及可能出现的症状；适应期由心理治疗师开展团体哀伤辅导（每批6-8人），通过“记忆分享会”“告别仪式设计”等活动帮助家属释放情绪；重建期通过电话随访、线上社群（“心暖”家属互助群）提供长期支持。全年共开展团体辅导12次，个体干预43次，随访家属289人次，6个月后家属复杂哀伤（PG-13量表≥34分）发生率从2024年的22%降至11%。

3.社会资源链接增效：与社区、志愿者组织、慈善机构建立合作网络，为经济困难家庭申请医疗救助金42万元，覆盖27户；协调志愿者提供“喘息照护”服务（由志愿者临时照顾患者，让家属短暂休息），全年累计服务136小时，惠及家属41人；联合图书馆开展“生命故事记录计划”，由志愿者协助患者整理人生回忆，形成文字或视频资料23份，成为家属重要的情感纪念。

（三）团队能力专业化，夯实服务基础

1.分层培训体系完善：针对医生、护士、社工、志愿者不同岗位，制定“基础-进阶-高阶”培训计划。医生重点强化症状评估与药物调整能力，全年开展“难治性症状管理”“缓和医疗伦理”专题培训8次；护士侧重基础照护技能与沟通技巧，组织“安宁疗护核心技能工作坊”12场（包括压疮预防、鼻饲护理等实操训练），考核通过率100%；社工聚焦心理干预与资源链接，参加省级“哀伤辅导师”认证培训6人次，全部通过考核；志愿者开展“临终沟通礼仪”“危机事件应对”培训4次，服务满意度达95%。

2.科研与质控协同推进：参与国家卫健委“终末期患者症状管理多中心研究”，收集有效病例212份，完成《终末期患者疼痛管理影响因素分析》等3篇论文撰写（其中1篇被《中国临终关怀杂志》录用）。建立科室质控小组，每月