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2025年慢性病管理技术工作总结和2026年工作计划

2025年，在国家“健康中国2030”规划纲要指导下，结合《“十四五”国民健康规划》中慢性病综合防控要求，我单位聚焦高血压、糖尿病、冠心病等重点慢性病，以数字化、智能化技术为支撑，系统推进慢性病管理技术体系建设，在数据整合、智能监测、精准干预等领域取得阶段性进展。全年覆盖8个试点区域，服务慢性病患者超52万人，患者规范管理率从68.3%提升至79.1%，急性并发症发生率下降12.7%，技术应用成效逐步显现。现将年度技术工作总结及2026年工作计划汇报如下：

一、2025年慢性病管理技术工作总结

（一）技术基础能力建设：构建多模态数据融合平台

针对以往慢性病管理中数据分散、标准不一的痛点，本年度重点推进“云-边-端”一体化技术架构建设。一是完成区域健康医疗数据中心与基层医疗机构、社区卫生服务中心的接口打通，实现电子健康档案（EHR）、家庭医生随访记录、智能穿戴设备监测数据的实时同步。平台日均处理数据量达120万条，涵盖血压、血糖、心率等18项生理指标，以及用药记录、饮食运动日志等行为数据，数据完整率从72%提升至89%。二是建立跨系统数据标准化体系，参考《卫生信息数据元目录》《电子病历基本数据集》等标准，制定包含32项核心字段的慢性病数据元规范，解决了不同厂商设备（如动态血糖仪、智能血压计）数据格式不兼容问题，数据互认率从51%提高至93%。三是引入区块链技术强化数据安全，通过联盟链模式实现患者数据“可用不可见”，全年未发生数据泄露事件，患者数据授权同意率从67%提升至85%。

（二）智能监测与预警技术：提升风险识别精准度

围绕“早发现、早干预”目标，重点优化智能监测算法与预警模型。一方面，针对高血压患者，基于连续72小时动态血压监测数据（涵盖晨起、餐后、睡眠等场景），开发“昼夜节律-事件触发”双维度预警模型，识别清晨高血压（6:00-10:00）的准确率从81%提升至92%，漏报率降低至3.2%；针对糖尿病患者，结合动态血糖图谱（CGM）与胰岛素注射记录，构建“血糖波动-胰岛素敏感性”关联模型，识别夜间低血糖（23:00-5:00）的敏感度达95%，较传统单点监测提升30%。另一方面，引入多模态数据融合技术，将生理指标与行为数据（如连续3天步数＜3000步、夜间睡眠时长＜5小时）、环境数据（如连续2日平均气温＜5℃）进行交叉分析，开发“环境-行为-生理”综合风险评估模型，对心脑血管急性事件的预警提前期从48小时延长至72小时，预警准确率达87%。全年通过智能预警系统干预高风险患者1.2万人次，其中避免急性发作事件2300余例。

（三）精准干预技术：推动个性化管理落地

以患者需求为导向，开发“分层分类”干预策略库。一是基于患者风险等级（低、中、高）与行为特征（如用药依从性、运动习惯），设计差异化干预方案。例如，对高风险但用药依从性差的高血压患者，系统自动推送“用药提醒+家属监督”组合干预（每日3次智能手表提醒+家属端APP同步通知），3个月后依从性从42%提升至78%；对低风险但饮食控制不佳的糖尿病患者，推送“AI营养师+社区食堂适配”服务（根据患者饮食偏好生成个性化食谱，联动社区食堂提供适配餐品），3个月后糖化血红蛋白达标率提高19%。二是优化AI健康管家功能，通过自然语言处理（NLP）技术分析患者咨询文本（全年处理咨询记录43万条），识别核心需求（如“最近头晕是否与血压有关”“餐后血糖高怎么办”），生成结构化回答并关联指南依据（引用《中国高血压防治指南2023》《中国2型糖尿病防治指南2024》等权威文件），患者满意度从71%提升至86%。三是探索“数字疗法”应用，针对合并焦虑的冠心病患者，上线“认知行为疗法（CBT）数字模块”，通过每日15分钟的音频引导、情绪日记记录及AI反馈，8周后焦虑量表（GAD-7）评分平均下降4.2分，患者主动参与率达65%。

（四）服务模式创新：强化“医-社-家”协同效率

通过技术赋能，推动慢性病管理从“医院主导”向“社区-医院-家庭”联动模式转型。一是开发家庭医生协同工作平台，集成患者动态档案、预警信息、干预方案等功能，家庭医生可通过移动端实时查看患者风险状态并调整管理策略。全年家庭医生人均管理效率提升40%，重点患者（近1年有急性事件史）随访频次从每月1次增加至每周2次，随访完成率从83%提升至96%。二是搭建患者-家属-医护三方沟通模块，支持视频问诊、用药指导、康复训练远程教学等功能。例如，针对行动不便的老年患者，通过“一键呼叫”功能连接家庭医生，实现“视频查体征（如观察口唇颜色、肢体活动）+远程调药”，全年完成远程诊疗1.8万次，减少非必要就医8200人次。三是联合社区开展“健康小屋”智能化改造，配备集成式健康监测终端（支持