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2025年儿童免疫接种健康咨询协议（2025年）

甲方（医疗机构/医生）：________________________

乙方（儿童监护人）：________________________

鉴于乙方希望就其监护的儿童（姓名：__________，性别：____，出生日期：____）的免疫接种事宜获得专业健康咨询，甲方愿意提供相应的咨询服务，双方根据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，本着平等、自愿、公平和诚实信用的原则，经友好协商，达成如下协议：

第一条协议双方

甲方为具备合法资质的医疗机构或执业医师，地址：________________________，联系电话：________________________。

乙方为上述儿童的法律监护人/指定监护人，姓名：________________________，身份证号：________________________，与儿童关系：________________________，联系电话：________________________，住址：________________________。

第二条协议背景与目的

甲乙双方基于对儿童健康的高度重视，甲方同意为乙方提供专业的儿童免疫接种健康咨询服务，乙方同意接受甲方的服务，旨在增进乙方对儿童免疫接种知识的了解，辅助乙方做出知情的医疗决策。

第三条服务内容与范围

1.甲方提供的咨询服务内容包括但不限于：

(1)解读国家免疫规划疫苗和非免疫规划疫苗的相关信息，包括接种程序、疫苗作用、免疫原理等；

(2)评估儿童健康状况是否适合接种特定疫苗，包括询问并评估既往病史、过敏史、用药史等；

(3)解释疫苗可能的禁忌症、不良反应及其预防处理措施；

(4)提供疫苗接种前后需要注意的事项和健康指导；

(5)就乙方提出的与儿童免疫接种相关的其他疑问进行解答；

(6)根据儿童个体情况，提供个性化的免疫接种风险与收益信息参考。

2.服务形式以门诊面询为主。如采用电话或线上咨询，其效果和责任范围以甲方书面说明或双方约定为准。

3.本协议约定的咨询服务不包含儿童实际接种疫苗的操作行为及相关的医疗服务合同，实际接种由乙方另行选择合规医疗机构并签署相关协议完成。

第四条服务时间与地点

1.甲方提供咨询服务的时间通常为每周____日至____日____:____至____:____（法定节假日除外），具体预约时间以甲方通知或乙方预约为准。

2.咨询地点位于甲方机构内：________________________。

第五条双方权利与义务

1.甲方权利与义务：

(1)有权要求乙方如实、完整地提供儿童的健康信息、病史、过敏史、疫苗接种史等，并保证信息真实性。

(2)有义务按照国家相关法律法规、诊疗规范和医学伦理，为乙方提供专业、规范、清晰的免疫接种健康咨询。

(3)有义务尊重乙方（及儿童）的隐私权，对咨询过程中获知的个人信息严格保密，但法律法规另有规定或为保护乙方及儿童权益所必需的除外。

(4)有义务告知乙方咨询服务的性质、范围及可能存在的局限性。

2.乙方权利与义务：

(1)有权获得关于儿童免疫接种的、符合自身需求的、易于理解的专业咨询服务。

(2)有义务如实告知并详细说明儿童的姓名、年龄、联系方式等基本信息。

(3)有义务如实、全面、准确地提供儿童的健康状况、既往病史、过敏史、用药史、疫苗接种史等，如有遗忘或不确定之处，应主动询问甲方或补充提供相关医疗记录。

(4)有义务按时到达约定地点参加咨询服务，如需改约，应至少提前____小时通知甲方。

(5)有义务遵守甲方的咨询室管理规定，保持安静，尊重甲方工作人员。

(6)有义务基于甲方的咨询意见，结合自身判断，自主决定是否安排儿童进行疫苗接种等后续医疗行为。甲方提供的咨询意见仅供参考，不作为强制性的医疗建议或决定。

(7)按照本协议第六条约定支付咨询服务费用。

第六条费用与支付方式

1.本项咨询服务采用____方式收费：□按次收费，每次费用为人民币____元；□按时收费，收费标准为____元/小时；□其他：________________________。

2.乙方应在____（例如：咨询开始前/咨询结束后）向甲方支付本协议约定的咨询服务费用。

3.支付方式：□现金□银行卡□其他：________________________。

4.甲方提供的与咨询相关的书面材料（如疫苗知识摘要等）如需单独收费，收费标准及支付方式将另行说明。

第七条保密条款

甲乙双方确认，在履行本协