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慢性心力衰竭患者的药物治疗指导

第一章慢性心力衰竭概述与分类

心力衰竭的临床定义与症状核心定义心力衰竭是由于心脏结构或功能异常导致心室收缩和/或舒张功能障碍,使心脏泵血功能受损,无法满足机体代谢需求的一种临床综合征。典型临床表现呼吸困难:活动时或休息时气促疲乏无力:运动耐量明显下降液体潴留:肺淤血、下肢水肿端坐呼吸与夜间阵发性呼吸困难

心力衰竭的分类(LVEF分型)根据左室射血分数(LVEF)将心力衰竭分为四种类型,不同类型的治疗策略存在差异:HFrEF射血分数保留型LVEF≤40%心肌收缩功能明显受损,是药物治疗证据最充分的类型HFmrEF射血分数轻度降低型LVEF41%-49%介于中间状态,部分药物显示获益HFpEF射血分数保留型LVEF≥50%以舒张功能障碍为主,治疗相对困难HFimpEF射血分数改善型原≤40%,后40%且增幅≥10%经治疗后心功能改善,需继续药物维持

不同LVEF分型的心脏超声特征正常心脏LVEF55-70%,心肌收缩协调有力HFrEF心脏心室扩大,室壁运动减弱,LVEF显著降低HFpEF心脏LVEF正常但舒张功能受损,室壁增厚

第二章慢性心衰药物治疗的历史与现状心力衰竭的药物治疗经历了从单一用药到联合治疗的演变历程。从20世纪末的金三角到如今的新四联,每一次突破都为患者带来了生存获益。

传统金三角治疗模式三大基石药物01ACEI/ARB血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素受体拮抗剂,抑制RAAS系统激活02β受体阻滞剂减慢心率,降低心肌耗氧,改善心室重构03MRA盐皮质激素受体拮抗剂,减少醛固酮介导的心肌纤维化历史地位:20世纪末至21世纪初,这一组合被确立为HFrEF的标准治疗方案,多项大型临床试验证实其显著降低死亡率和住院率。

新时代新四联治疗模式基于近年来的突破性研究,2022年中国专家共识提出新四联治疗策略,为HFrEF患者带来更显著的预后改善:1ARNI或ACEI/ARB血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂优先,若不耐受可选用传统药物2SGLT2抑制剂新增的关键药物,改善心肾结局,独立于糖尿病状态发挥作用3β受体阻滞剂继续保留,控制心率,改善心功能4MRA继续保留,抗纤维化,改善预后重要转变:新四联强调早期联合启动,快速滴定至目标剂量,而非传统的序贯治疗模式。

金三角到新四联的演进11990s-2000s金三角时代ACEI/ARB+β阻滞剂+MRA确立标准治疗地位22014ARNI问世PARADIGM-HF研究证实沙库巴曲缬沙坦显著优于依那普利32019-2020SGLT2i突破DAPA-HF、EMPEROR-Reduced研究确立SGLT2i在心衰治疗中的地位42022新四联共识中国专家共识正式提出新四联治疗模式

第三章关键药物详解——ARNI血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂

ARNI作用机制与代表药物代表药物沙库巴曲缬沙坦(Entresto)这是首个也是目前唯一获批的ARNI类药物,由沙库巴曲和缬沙坦按1:1摩尔比组成的复合制剂。双重作用机制抑制脑啡肽酶增强利钠肽系统活性,促进血管舒张和利钠利尿阻断AT1受体抑制血管紧张素Ⅱ的有害效应,减轻心脏负荷改善心肌重构减轻心肌纤维化,逆转心室重构,改善心功能

PARADIGM-HF研究亮点这项里程碑式的研究奠定了ARNI在心衰治疗中的核心地位:21.8%ARNI组事件率心血管死亡及心衰住院的复合终点26.5%依那普利组事件率对照组使用标准ACEI治疗20%相对风险降低ARNI相比ACEI的获益幅度研究设计纳入8442例NYHAⅡ-Ⅳ级HFrEF患者LVEF≤40%,中位随访27个月双盲、随机对照设计临床意义首次证实新药优于ACEI金标准全因死亡率降低16%成为指南Ⅰ类推荐

ARNI临床应用要点适用人群NYHAⅡ-Ⅳ级HFrEF患者(LVEF≤40%)ACEI/ARB耐受不良者优先考虑剂量方案起始:50mgbid(24/26mg沙库巴曲/缬沙坦)目标:200mgbid(97/103mg)每2-4周评估并增加剂量注意事项停用ACEI至少36小时后再启用ARNI监测血压、肾功能和血钾禁用于既往血管神经性水肿患者

第四章钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂SGLT2抑制剂(SGLT2i)

SGLT2i作用机制与代表药物代表药物达格列净Dapagliflozin10mgqd恩格列净Empagliflozin10mgqd多重作用机制促进尿糖排泄抑制肾脏近端小管SGLT2,减少葡萄糖重吸收,降低血糖改善血流动力学轻度利尿作用,降低心脏前负荷,减轻容量负荷心肌保护效应改善心肌能量代谢,减少氧化应激和炎症反应肾脏保护作用延缓肾功能下降,降低蛋白尿,独立于降糖效果

关键临床试验成果多项大型随机对照试验确立了SGLT2i在心衰全射血分数谱的治疗地位:DAPA-HF