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医院病案管理规范与应用指南

引言

病案，作为医疗服务过程的原始记录，不仅是患者病情、诊断治疗经过及转归的客观反映，更是医院医疗质量、学术水平、管理效能的集中体现。规范、科学的病案管理，是保障医疗安全、提升医疗服务水平、维护医患双方合法权益、促进医学科学发展的基础性工作。本指南旨在结合当前医院管理实践，系统阐述病案管理的核心规范与应用要点，为各级医疗机构及相关从业人员提供具有操作性的指导。

一、病案的形成与书写规范

病案的质量始于其形成之初，规范的书写是确保病案信息真实、完整、准确、及时、规范的前提。

1.1基本要求

病案书写应遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的基本原则。各项记录内容须清晰、条理、重点突出，使用医学术语，字迹工整（手写时），语句通顺，无错别字、自造字。记录者应具备相应资质，并对记录内容的真实性和完整性负责。

1.2主要内容与规范

1.2.1住院病案首页：作为病案信息的核心摘要，其填写质量直接影响数据统计与分析的准确性。需严格按照国家及地方卫生健康行政部门规定的标准填写，确保各项信息（如患者基本信息、主要诊断、次要诊断、手术操作、出院情况、费用信息等）准确无误、无遗漏。

1.2.2入院记录：应在患者入院后规定时限内完成，全面记录患者主诉、现病史、既往史、个人史、婚育史、家族史、体格检查（包括专科检查）、辅助检查结果、初步诊断、诊断依据及诊疗计划。

1.2.3病程记录：包括首次病程记录、日常病程记录、上级医师查房记录、疑难病例讨论记录、会诊记录、术前讨论记录、手术记录、术后病程记录、抢救记录、转科记录、出院记录、死亡记录等。各类记录均有其特定的书写要求和完成时限，例如首次病程记录应在患者入院8小时内完成，手术记录应由手术者或第一助手在术后24小时内完成。

1.2.4医嘱单：分为长期医嘱和临时医嘱，内容应准确、清晰，开具医嘱的医师需签名，执行医嘱的护士亦需签名并注明执行时间。医嘱的取消、修改应符合规范，并有相应记录。

1.2.5辅助检查报告单：各项检验、检查结果报告单应及时收集、粘贴，保持整洁。对于重要的阳性结果或有临床意义的阴性结果，应有医师的分析和处理意见记录。

1.2.6知情同意书：凡需施行手术、特殊检查、特殊治疗、输血等，均需履行知情同意程序，签署相应的知情同意书。同意书内容应完整，包括医疗措施的必要性、风险、替代方案及患者（或授权委托人）的明确意见。

1.3电子病案的特殊规范

随着信息技术的发展，电子病案已成为主流。电子病案的书写除应遵循上述基本原则外，还需符合《电子病历应用管理规范》等相关规定，确保数据真实、完整、安全、可追溯。应建立严格的身份认证和权限管理，规范电子签名的使用，保证电子病案的修改痕迹可查，数据备份与恢复机制健全。

二、病案的收集、整理与归档

病案的收集、整理与归档是病案管理的中间环节，直接关系到病案的完整性、系统性和后续利用的便捷性。

2.1病案的收集

2.1.1住院病案：患者出院后，主管医师应在规定时间内完成所有医疗文书的书写、审核与完善，随后将病案连同相关检查报告单等一并交予病案管理部门（或科室指定人员）。病案管理部门（或人员）应仔细核对，确保无缺失。

2.1.2门诊病案：应建立健全门诊病案的建册、使用、回收制度。对于复诊患者，应及时调取原有病案，确保诊疗的连续性；对于一次性就诊或未建册患者，其门诊记录亦应妥善保管。

2.2病案的整理

病案整理应遵循标准化、规范化原则，按照一定的顺序（通常为：病案首页、入院记录、病程记录、手术相关记录、各种知情同意书、辅助检查报告单、医嘱单、体温单等）进行排序、装订。整理过程中，应检查病案各组成部分是否完整，书写是否符合规范，发现问题及时与相关科室沟通解决。

2.3病案的编码与分类

病案编码是病案信息转化为可统计、可分析数据的关键步骤。应根据国家统一的疾病分类与手术操作分类标准（如ICD编码体系），对病案首页中的主要诊断、次要诊断及手术操作进行准确编码。编码人员需经过专业培训，具备相应资质，确保编码的准确性与一致性。

2.4病案的归档

整理、编码完毕的病案，应及时进行归档。归档时应按照一定的规则（如年度、科室、病案号顺序）进行排列存放。对于纸质病案，应选择适宜的库房环境，配备必要的防潮、防火、防虫、防盗设施。对于电子病案，应确保数据存储安全，定期进行备份，并符合长期保存的技术要求。

三、病案的保管与存储

病案属于医疗机构的重要档案资料，具有不可替代性和法律效力，其保管与存储必须安全、规范、有序。

3.1保管要求

病案保管应做到专人负责、专柜（库）存放、定期清点。严格执行病案出入库登记制度，防止病案丢失、损坏、涂改、伪造。对于具有重要历史价值或科研价值的病案，应予以重点保管。

3.2存储条件

3.2.1纸质病案：