受伤赔款合同模板(3篇).docxVIP

第1篇

合同编号：_______

甲方（受伤方）：

姓名：____________________

身份证号码：____________________

联系方式：____________________

乙方（赔偿方）：

姓名：____________________

身份证号码：____________________

联系方式：____________________

鉴于以下事实：

1.甲方在____年____月____日因____（事故原因）导致身体受伤，具体受伤部位为____。

2.甲方受伤后，已及时就医，经医院诊断为____（疾病名称），并已开具诊断证明。

3.乙方承认甲方受伤与乙方存在直接因果关系，并同意承担甲方因受伤而产生的合理费用。

双方经友好协商，达成如下协议：

一、赔偿范围

1.甲方因受伤而产生的医疗费用，包括但不限于门诊费、住院费、手术费、药品费、检查费等，凭相关票据由乙方承担。

2.甲方因受伤造成的误工损失，按照甲方受伤前一个月的平均工资计算，由乙方一次性支付。

3.甲方因受伤造成的残疾赔偿金，按照国家相关法律法规的规定，由乙方支付。

4.甲方因受伤造成的护理费用，由乙方支付。

5.甲方因受伤造成的交通费用，凭票据由乙方承担。

6.甲方因受伤造成的其他合理费用，经双方协商一致后，由乙方承担。

二、赔偿金额

1.医疗费用：____元

2.误工损失：____元

3.残疾赔偿金：____元

4.护理费用：____元

5.交通费用：____元

6.其他合理费用：____元

总计赔偿金额：____元

三、支付方式

1.乙方应在签订本合同之日起____日内，一次性支付全部赔偿金额给甲方。

2.支付方式：____（现金、银行转账等）

四、争议解决

1.双方在履行本合同过程中发生争议，应友好协商解决；协商不成的，任何一方均可向合同签订地人民法院提起诉讼。

五、其他

1.本合同一式两份，甲乙双方各执一份，自双方签字（或盖章）之日起生效。

2.本合同未尽事宜，由双方另行协商解决。

甲方（受伤方）：

（签字或盖章）____年____月____日

乙方（赔偿方）：

（签字或盖章）____年____月____日

附件：

1.甲方受伤的诊断证明

2.甲方受伤的医疗费用票据

3.甲方受伤的误工证明

4.甲方受伤的护理证明

5.甲方受伤的交通费用票据

6.双方协商的其他相关证明材料

第2篇

合同编号：______

甲方（受伤方）：[甲方全称]

地址：[甲方地址]

联系电话：[甲方联系电话]

乙方（赔偿方）：[乙方全称]

地址：[乙方地址]

联系电话：[乙方联系电话]

鉴于甲方因在乙方提供的[具体场所或服务项目]中发生意外受伤，乙方同意按照本合同约定向甲方支付相应的赔偿款项，双方经友好协商，达成如下协议：

第一条事故发生及认定

1.1甲方于[事故发生日期]在乙方提供的[具体场所或服务项目]中发生意外受伤。

1.2甲方受伤情况经[医疗机构名称]于[日期]出具的诊断证明，诊断为[受伤情况描述]。

第二条赔偿金额及标准

2.1乙方同意按照以下标准向甲方支付赔偿款项：

-医疗费用：包括但不限于门诊费、住院费、手术费、药费等，实际发生金额为人民币______元。

-误工费：根据甲方提供的收入证明，按照每日______元的标准计算，赔偿期限为______天，共计人民币______元。

-护理费：根据甲方提供的护理证明，按照每日______元的标准计算，赔偿期限为______天，共计人民币______元。

-交通费：根据甲方提供的交通票据，实际发生金额为人民币______元。

-其他合理费用：经双方协商一致，其他合理费用为人民币______元。

2.2上述赔偿金额总计人民币______元。

第三条赔偿支付方式

3.1乙方应在签订本合同之日起______个工作日内，将赔偿款项一次性支付给甲方。

3.2支付方式：甲方可以选择以下任一方式进行支付：

-银行转账：甲方账户信息如下：

账户名称：[甲方姓名]

账号：[银行账号]

开户行：[开户行名称]

-现金支付：甲方可到乙方指定地点领取赔偿款项。

第四条争议解决

4.1双方在履行本合同过程中发生争议，应友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向[仲裁委员会名称]申请仲裁。

第五条其他

5.1本合同一式两份，甲乙双方各执一份，自双方签字（或盖章）之日起生效。

5.2本合同未尽事宜，双方可另行协商补充。

甲方（受伤方）：

签字（或盖章）：________

日期：____年____月____日

乙方（赔偿方）：

签字（或盖章）：________