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肾病综合征的病因分析

第一章

什么是肾病综合征?核心定义以大量蛋白尿、低白蛋白血症、高脂血症和水肿为主要临床表现的综合征,由肾小球滤过屏障受损导致蛋白质异常流失发病机制肾小球滤过膜通透性异常增加,使本应被阻挡的大分子蛋白质大量漏入尿液,引发一系列连锁病理反应流行病学影响全球约11%人口,在临床诊断中占肾活检病例约40%,是肾脏疾病中最常见的综合征之一

肾小球的过滤功能与损伤机制正常肾小球功能肾小球是肾脏的微血管滤过单位,由毛细血管网、基底膜和足细胞构成三层滤过屏障。这个精密的结构正常情况下能够阻止分子量大于70kDa的蛋白质通过,同时允许水分和小分子代谢废物自由滤过。损伤后的病理变化当滤过屏障受损时,膜的通透性异常增加,原本被阻挡的白蛋白等血浆蛋白大量漏入尿液。这导致血液中白蛋白浓度急剧下降,血浆胶体渗透压随之降低,组织间液增多形成全身性水肿。

肾病综合征的四大特点形成机制01大量蛋白尿肾小球滤过膜屏障破坏,足细胞足突融合或脱落,基底膜通透性增加,导致每日尿蛋白排泄超过3.5克02低白蛋白血症大量白蛋白从尿中丢失,肝脏代偿性合成增加但仍不足以弥补损失,同时肠道对蛋白质吸收障碍,血清白蛋白降至30g/L以下03全身性水肿血浆胶体渗透压下降,液体从血管内渗出至组织间隙,首先表现为眼睑和下肢水肿,严重时可出现胸腹水04高脂血症低白蛋白血症刺激肝脏代偿性合成,脂蛋白生成增加,同时脂蛋白酯酶活性降低导致脂质分解减少,血清胆固醇和甘油三酯升高这四大特征相互关联,形成复杂的病理生理网络,共同构成肾病综合征的临床表现。

肾小球滤过屏障的三层结构内皮细胞层含有窗孔,允许小分子通过肾小球基底膜主要屏障,富含负电荷足细胞层足突交错形成裂隙膜

第二章肾病综合征的主要病因分类

原发性肾病综合征原发性肾病综合征是指肾小球自身病变引起的综合征,不伴有明确的全身性疾病。这是肾病综合征最常见的类型,占所有病例的60%-70%。微小病变肾病光镜下肾小球正常,仅电镜可见足突融合,儿童患者中占80%-90%,对激素治疗反应最好膜性肾病肾小球基底膜弥漫增厚,免疫复合物沉积,成年人最常见类型,易并发血栓栓塞局灶节段性肾小球硬化部分肾小球节段性硬化,青年男性多见,激素抵抗率高,预后相对较差准确识别病理类型需要肾活检,这对制定治疗方案和判断预后至关重要。不同病理类型对治疗的反应差异显著。

继发性肾病综合征继发性肾病综合征是由全身性疾病或其他明确病因累及肾脏而引起,占肾病综合征病例的30%-40%。识别继发因素对于治疗原发病和改善肾脏预后具有重要意义。糖尿病肾病全球最常见继发病因,约25%糖尿病患者会发展为糖尿病肾病,高血糖导致肾小球硬化和基底膜增厚系统性红斑狼疮自身免疫病导致免疫复合物沉积,多见于年轻女性,肾脏受累率达50%-70%,病理类型多样过敏性紫癜免疫介导的小血管炎,儿童及青少年多见,约1/3患者出现肾损害,表现为血尿和蛋白尿淀粉样变性异常蛋白质沉积破坏肾小球结构,可继发于多种慢性疾病,导致严重蛋白尿和肾功能障碍病毒感染乙肝、丙肝、HIV等病毒感染可引发免疫介导的肾小球损伤,形成免疫复合物性肾炎药物诱发非甾体抗炎药、某些抗生素和抗肿瘤药物可直接或间接损伤肾小球,停药后可部分恢复

遗传性肾病综合征遗传性肾病综合征由相关致病基因缺陷导致肾小球结构蛋白异常,包括足细胞蛋白、基底膜成分等关键分子的基因突变。这类疾病多见于儿童,起病早,病情进展快。常见遗传性肾病先天性肾病综合征:出生后3个月内发病,多由NPHS1或NPHS2基因突变引起Alport综合征:IV型胶原基因突变,肾小球基底膜异常,常伴听力和视力障碍家族性局灶节段性肾小球硬化:足细胞相关基因突变,家族聚集性发病基因检测技术的进步使得遗传性肾病的诊断更加精确,有助于遗传咨询和产前诊断。这类患者对传统免疫抑制治疗反应差,部分需要早期肾移植。诊断要点:早发型、家族史阳性、对激素治疗无效是遗传性肾病的重要线索

糖尿病肾病:全球肾病综合征最常见继发病因1早期阶段肾小球高滤过,微量白蛋白尿出现,肾功能正常2临床期大量蛋白尿,水肿,高血压,肾功能开始下降3肾衰竭期肾小球硬化广泛,肾功能严重受损,需要透析或移植约25%的糖尿病患者会发展为糖尿病肾病,这是终末期肾病的首要原因。持续高血糖导致肾小球基底膜增厚、系膜区扩张和肾小球硬化。早期严格控制血糖、血压和使用ACEI/ARB类药物可以显著延缓疾病进展。糖尿病肾病一旦进入大量蛋白尿阶段,肾功能往往呈不可逆性下降。

系统性红斑狼疮性肾炎(狼疮肾炎)发病特点系统性红斑狼疮是一种自身免疫性疾病,约50%-70%的患者会出现肾脏受累。自身抗体与抗原形成免疫复合物,沉积于肾小球,激活补体系统,引发炎症反应和组织损伤。狼疮肾炎多见于育龄期女性,男女比例约1:9。临床表现多样,从轻微血尿蛋