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医院感染预防控制制度与执行手册

前言

医院感染（以下简称“院感”）的预防与控制是保障医疗安全、提升医疗质量的核心环节，直接关系到患者的康复、医务人员的职业健康以及医疗事业的可持续发展。本手册旨在为我院各级各类医务人员提供一套系统、规范且具可操作性的院感防控指引。它不仅是制度的汇编，更是实践的指南，希望通过全体人员的共同努力，将院感防控的理念深植于心，将各项措施落到实处，最大限度地降低院感风险，为患者提供安全、放心的医疗环境。

第一章总则

1.1目的与意义

为有效预防和控制医院感染，保障患者、医务人员及其他在院人员的身体健康与生命安全，规范医疗服务行为，提高医疗质量，特制定本手册。

1.2适用范围

本手册适用于我院所有科室、部门以及在院从事医疗、护理、医技、行政、后勤等各项工作的人员，同时也适用于进入医院区域的外来人员（如进修人员、实习学生、陪护人员、探视人员等）在其活动范围内的院感防控相关行为。

1.3工作方针

院感防控工作应坚持“预防为主、常抓不懈”的方针，遵循“科学、规范、有效、经济”的原则，实行全员参与、分级负责、层层落实的管理机制。

第二章组织管理与职责

2.1医院感染管理委员会

医院感染管理委员会是医院感染管理工作的最高决策和指导机构，由院长或分管副院长担任主任委员，成员包括医务、护理、院感、检验、药剂、后勤、设备、以及重点临床科室负责人等。其主要职责包括：

*审定医院感染管理规章制度和工作计划。

*统筹协调全院院感防控工作，研究解决重大院感问题。

*组织开展全院院感知识培训与教育。

*对院感防控工作的效果进行评估与持续改进。

2.2医院感染管理科（或专职人员）

医院感染管理科（或专职人员）是在医院感染管理委员会领导下，具体负责全院医院感染预防与控制工作的业务技术部门。其主要职责包括：

*拟定院感管理规章制度、工作计划并组织实施。

*开展院感监测，包括病例监测、暴发流行监测、环境微生物学监测等，并进行数据分析与反馈。

*对全院各级各类人员进行院感知识与技能的培训、考核与指导。

*参与重点部门、重点环节的建设与改造，提出合理化建议。

*对消毒药械、一次性使用医疗用品的购入、储存、使用及用后处理进行监督管理。

*协助调查处理医院感染暴发事件，并提出控制措施。

*开展院感科研与学术交流。

2.3临床科室医院感染管理小组

各临床科室应成立医院感染管理小组，由科主任、护士长及本科室感控兼职医师、兼职护士组成。其主要职责包括：

*执行医院感染管理的各项规章制度，制定本科室的具体防控措施。

*组织本科室人员学习院感知识，掌握并落实各项防控技能。

*负责本科室院感病例的监测与报告工作，及时发现和上报院感暴发苗头。

*监督本科室手卫生、消毒灭菌、隔离、医疗废物管理等制度的落实情况。

*定期对本科室环境卫生学及消毒效果进行监测，并对存在问题及时整改。

*配合医院感染管理科开展各项工作。

2.4医务人员职责

全院所有医务人员是院感防控工作的直接执行者，对院感防控负有直接责任。其主要职责包括：

*严格遵守院感管理的各项规章制度和技术操作规程。

*掌握并认真落实手卫生、标准预防等基本防控措施。

*正确使用个人防护用品。

*积极参与院感知识培训，不断提高防控意识和能力。

*及时发现、上报院感病例和疑似暴发事件。

*合理使用抗菌药物。

*规范处置医疗废物。

第三章预防与控制措施

3.1手卫生

手卫生是预防医院感染最经济、最有效的措施，所有医务人员必须严格执行。

*洗手与手消毒指征：严格按照《医务人员手卫生规范》执行，包括接触患者前、清洁/无菌操作前、接触患者后、接触患者血液体液后、接触患者周围环境后等情况。

*手卫生方法：根据指征选择流动水洗手或使用速干手消毒剂进行手消毒。掌握正确的“七步洗手法”。

*手卫生设施：各诊疗区域应配备合格的手卫生设施，包括流动水、洗手液、干手用品和速干手消毒剂，并方便取用。

3.2标准预防

标准预防是针对所有患者和医务人员采取的一组预防感染措施，旨在最大限度地减少病原体传播的风险。

*核心要素：

*手卫生。

*根据预期可能的暴露选用合适的个人防护用品（如口罩、帽子、防护服、护目镜/防护面屏、手套等）。

*呼吸卫生/咳嗽礼仪。

*诊疗设备和环境清洁消毒。

*安全注射。

*医疗废物分类收集与管理。

3.3额外预防

在标准预防的基础上，根据患者疾病的传播途径（接触传播、飞沫传播、空气传播）和特定临床表现，采取的针对性预防措施。

*接触传播的预防：对确诊或疑似通过接触传播疾病的患者，应采取接触