2025年儿童牙科矫正复诊协议.docxVIP

2025年儿童牙科矫正复诊协议

甲方（医疗机构）：_________________________

地址：_________________________

联系电话：_________________________

授权代表签字/盖章：_________________________

乙方（患者/监护人）：_________________________

姓名：_________________________

性别：_________________________

年龄：_________________________

身份证号/监护人身份证号：_________________________

联系电话：_________________________

住址：_________________________

鉴于甲方为专业牙科医疗机构，拥有从事牙齿矫正业务的资质和专业技术；乙方因需进行儿童牙齿矫正治疗，自愿选择甲方提供服务。根据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规，甲乙双方在平等、自愿、公平和诚实信用的基础上，就2025年度乙方在甲方进行儿童牙科矫正复诊事宜，达成如下协议：

第一条复诊依据

1.1乙方确认其子/女（姓名：_________________________）已与甲方签订了《儿童牙科矫正治疗同意书》或类似文件，并已开始或正在进行由甲方制定的个性化牙齿矫正治疗方案。

1.2本协议作为原治疗协议的补充，专门约定2025年度期间的复诊相关事宜。

第二条复诊周期与时间

2.1甲方根据乙方牙齿矫正计划，为乙方设定如下基本复诊周期：每______个月一次（具体周期根据矫正阶段调整，由甲方医生确定）。

2.2乙方或其监护人应至少提前______天通过电话、网络或其他甲方指定方式预约复诊时间。

2.3甲方建议乙方按时复诊。如需更改预约时间，应至少提前______天通知甲方，经甲方确认后方可更改。乙方无正当理由未按时复诊，甲方有权视为乙方自动放弃本次复诊服务，且由此可能导致的矫正效果问题由乙方自行承担。

第三条复诊内容与项目

3.1每次复诊，甲方医生将对乙方进行口腔检查，包括但不限于：检查牙齿移动情况、评估牙龈健康状况、检查矫治器（如托槽、弓丝、橡皮筋等）的完好性与位置、拍摄X光片或模型（如甲方根据治疗需要认为必要时）。

3.2基于复诊检查结果，甲方医生将对乙方进行评估，并向乙方或其监护人解释矫正进展、下一步治疗方案及可能的风险。

3.3甲方医生将根据需要调整矫治器，可能包括但不限于：加力、更换弓丝、调整托槽位置、增加或更换橡皮筋等操作。

3.4复诊可能包含的其他项目：根据甲方规定及医生判断，可能涉及专业洁牙、补牙或其他治疗，相关费用将另行约定。

第四条费用与支付

4.1本协议仅约定2025年度期间乙方在甲方进行牙齿矫正复诊的相关费用。

4.2每次复诊的基本检查、评估及必要的调整操作，甲方收费标准为人民币____________元。如涉及拍摄X光片、制作模型、使用特殊材料或进行额外治疗项目，其费用将按甲方公示的标准另行收取。

4.3乙方应在每次复诊服务完成后（或甲方规定的其他时间节点）向甲方支付相应费用。

4.4乙方应按甲方要求选择以下方式支付费用：□现金□银行卡□其他______。

4.5若乙方累计欠付甲方复诊或治疗费用达到人民币____________元，甲方有权暂停为乙方提供后续的所有复诊及治疗服务，直至欠款结清。

第五条患者权利与义务

5.1乙方享有以下权利：

5.1.1要求甲方按照国家相关规范和行业标准，提供安全、规范的复诊检查和治疗服务。

5.1.2了解每次复诊的目的、流程、预期效果及可能存在的风险。

5.1.3对治疗方案提出疑问，并有权要求甲方医生进行解释说明。

5.1.4在认为必要时，有权要求更换负责的医生或寻求第二诊疗意见。

5.1.5要求甲方对其个人健康信息及复诊相关资料予以保密。

5.2乙方应履行以下义务：

5.2.1按照约定的时间准时参加复诊，如需调整时间应遵守本协议第二条约定的提前通知义务。

5.2.2如实告知甲方医生乙方当前的口腔状况、身体状况（特别是过敏史、是否患有感染性疾病、是否处于月经期等），任何隐瞒或不实告知可能导致不良后果，责任由乙方承担。

5.2.3积极配合甲方医生进行各项检查、调整和治疗操作。

5.2.4按时足额支付本协议约定的复诊及相关治疗费用。

5.2.5严格遵守甲方医生提出的医嘱，包括但不限于饮食指导（如避免食用过硬、过粘食物）、口腔卫生维护要求（如按时刷牙、使用牙线、定期洗牙等）。

5.2.6爱护口腔矫治器