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侵袭性曲霉病的诊治策略

一、概述

真菌界分为七个门，分别是微孢子菌门、芽枝菌门、球囊菌门、胃瘤真菌门、壶菌门，这些属于低等真菌；而担子菌门和子囊菌门属于高等真菌(图1)。对人类而言，真正的致病菌是高等真菌。而在低等真菌中，最常见的致病菌是虫霉和毛霉，其他真菌则多为植物致病真菌。虫霉和毛霉最早在形态学上难以区分，所以将二者归为接合菌亚门。随着分子生物学技术的发展，我们现在能够非常清晰地区分虫霉和毛霉，所以“接合菌亚门”这一名词也被淘汰。

真菌界

真菌界(KingdomFungi):七个门

低等真菌

芽枝菌门球囊菌门壶菌门

虫霉亚门

×接合菌亚门×

毛霉亚门

毛霉纲

球囊菌门：毛霉

担子菌门：毛孢子菌，隐球菌

子囊菌门；曲霉，青霉，赛多孢霉，镰刀霉，等

丝状真菌：大部分为有分隔的丝状菌体(高等真菌),少部分为寡具隔膜的透明丝状菌体(低等真菌)

肺孢子菌属酵母菌属

芽生菌属

组织胞浆菌曲霉属

镰刀霉属

赛多孢菌属

高等真菌

担子菌门子囊菌门

酵母菌：芽殖生长，可以有假菌丝

隐球菌属马拉色菌属毛孢子菌属

图1致病真菌的分类和命名

宿主在不同的免疫状态下罹患的曲霉病表现不同，表1汇总了不同类型曲霉病的特点。

表1不同类型曲霉病的特点

急性美型的侵卖性助霉病

侵装性肺曲莓病(IPA)

侵袭性肺曲霉病多数情况下都是重症患者，通常出理在伴有严重免疫抑制的患者中，曲霉抱子在功能缺乏的巨噬细胞中繁殖，并由菌丝产生对血管的侵袭或组织侵袭，由此而导致的血管梗死和CT下以晕轮征为表现的肺组织坏死。通常在血液病患者中可见血清曲霉抗原阳性

肺外曲高病

在严重免疫抑制患者中出现来自肺部病灶的播数(主要累及中枢神经系统，

在严重免疫抑制患者中出现来自肺部病灶的播数(主要累及中枢神经系统，皮…)或在不周免疫抑制程度下由于真菌在该部位直接提种导致的单器官感染(刷鼻窦炎，组支气管炎，少见心内腰炎，骨髓炎，眼内炎，心包炎)

慢性肺曲霉病

慢性坏死性肺曲霉病(CNPA)

或亚急性侵袭性肺曲霉疾(SIPA

在轻度免疫抑制患者中，在中性粒细胎抑制下曲霉孢子产生少量增殖，或可出现菌丝、但血管侵装性或组织侵袭的程座较低。患者伴有明显的肺邮炎症反应，影像学特征表现为多态性。血清曲霉特异性抗原表现为阴性，需要依赖于支气管镜和微生物学诊断手段

慢性纤维化性肺曲霉病(CFPA)

慢性空调性肺曲霉病(CCPA)

曲霉球

与之前的慢性曲霉病状态相似，但患者通常伴有严重的奸维化肺结构损毁，主要特征是伴有明显的肺功能丢失

单个或多个肺部空腔，腔内伴或不伴曲霉球，非免疫抑制患者伴有血清学成微生物学的曲霉诊断证据

曲霉球可以存在于陈旧性肺部空腔内，不伴随对组织和血管的侵装

非侵装性曲霉病免疫抑制患者中出现的甲真菌病、角腰炎，耳真菌病或鼻窦炎

变态反应性肺曲霉病

由于对真菌过敏导致的变态反应性鼻窦炎和严重肆端，最常见的就是变态反应性支气管-肺曲霉病

二、侵袭性曲霉病的诊断

1.宿主因素

侵袭性曲霉病的宿主因素分为：①低风险：自体造血干细胞移植，肾脏疾病，实体瘤，自身免疫疾病；②中风险：慢性阻塞性肺疾病急性加重，艾滋病，非霍奇金淋巴瘤，多发性骨髓瘤，骨髓增生异常综合征，慢性淋巴细胞白血病，急性髓系白血病巩固期，急性淋巴细胞白血病，心脏移植，肝移植，小肠移植，无移植物抗宿主病的异基因造血干细胞移植；③高风险：慢性肉芽肿病，异基因造血干细胞移植

伴移植物抗宿主病，肺或心脏移植，急性髓系白血病(尤其是诱导化疗及复发时)。

我国一项纳入16家教学医院肺真菌病10年回顾性调查结果显示，与肺念珠菌病和肺曲霉病相比，肺隐球菌病患者较少伴有基础疾病与免疫功能低下。因此，免疫缺陷并非必不可少的宿主因素。

2.影像学特征

侵袭性肺曲霉病(IPA)的影像学表现随病情进展而改变。IPA早期累及肺泡和气道，称为气道侵袭期，影像学呈支气管周围实变影、支气管扩张征、小叶中心性微小结节影、树芽征和磨玻璃样改变等非特征性改变。IPA进展累及肺部血管称为血管侵袭期，影像学呈现伴或不伴有晕征的结节病灶、空气新月征或空洞形成，即特征性改变。但不能完全依赖影像学进行IPA的诊断。

气道侵袭性肺曲霉病的影像学表现更多发生在感染初期和非粒细胞缺乏患者中，影像学表现为细支气管或支气管壁的增厚，呈现块状分布的树芽征伴有小叶中央结节(表2)。

表2侵袭性真菌感染患者影像学表现

免疫宿主类型

侵袭性真菌病

CT检查发现对应的时间

诊断当天

1周后

2周

血液肿瘤患者

侵袭性肺曲霉病

结节，伴或不伴晕轮征

结节

低密度征

空气征空腔

肺毛霉感染