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病史采集标准模板与填写注意事项

病史采集，作为临床诊疗活动的基石，其质量直接关乎诊断的准确性与治疗的有效性。一份详尽、规范的病史记录，不仅是医疗文书的核心组成部分，更是医生临床思维能力的直接体现。本文旨在提供一套相对通用的病史采集标准模板，并阐述其中的关键填写注意事项，以期为临床工作者提供实用参考。

一、病史采集标准模板

（一）一般项目

*姓名：[患者姓名]

*性别：[男/女]

*年龄：[XX岁]

*民族：[民族]

*婚否：[已婚/未婚/离异/丧偶]

*出生地：[省/市/县]

*现住址：[详细住址]

*职业及工作单位：[具体职业及单位，无则写“无”]

*入院日期：[XXXX年X月X日X时]

*记录日期：[XXXX年X月X日X时]

*病史陈述者：[患者本人/家属（注明关系及可靠程度）]

*联系方式：[患者或家属联系电话（按规定留存）]

（二）主诉

*[主要症状或体征][持续时间]。

**示例：发热、咳嗽3天，加重伴胸痛1天。*

**要求：精炼、概括，不超过20字，能导出第一诊断。*

（三）现病史

*起病情况与患病时间：[详细描述疾病起始的时间、环境、急缓、可能的原因或诱因。]

*主要症状特点：[针对主诉中的每个主要症状，详细描述其部位、性质、程度、频度、持续时间、缓解或加剧因素。]

**例如：疼痛需描述性质（钝痛、刺痛、绞痛）、部位（精确到解剖位置）、程度（VAS评分或患者主观描述）、发作时间、缓解方式等。*

*病因与诱因：[尽可能询问有无明显的病因（如感染、外伤、饮食、情绪、劳累等）或诱发因素。]

*病情发展与演变：[按时间顺序描述疾病的发展过程，症状是逐渐加重、减轻还是时好时坏，有无新症状出现或原有症状消失。]

*伴随症状：[详细询问与主要症状相关的其他症状，注意其出现的时间、特点及与主要症状的关系。这些信息对鉴别诊断至关重要。]

**例如：发热伴寒战提示感染；咳嗽伴咯血需警惕结核或肿瘤等。*

*诊治经过：[患者发病后至入院前，在院外（或本院门诊）接受过的检查（项目、结果，尤其重要的阳性和阴性结果）、诊断（诊断名称）、治疗（药物名称、剂量、用法、疗程、疗效及不良反应）。]

**要求：尽可能详细，包括具体药名、用法，避免笼统描述“用过消炎药”。*

*病程中的一般情况：[患病以来的精神状态、食欲、食量、睡眠、大小便、体重变化等。]

**这部分信息能反映患者的整体状况及疾病对机体的影响。*

（四）既往史

*平素健康状况：[良好/一般/较差]

*既往疾病史：[按时间顺序记录过去曾患的重要疾病，包括传染病史（如肝炎、结核等，注明诊断时间、治疗及转归）、手术史（手术名称、时间、原因、术者、恢复情况）、外伤史（受伤时间、原因、部位、诊治情况）、输血史（输血原因、血型、量、有无不良反应）。]

**例如：“XX年因急性阑尾炎行阑尾切除术，术后恢复良好。”“否认高血压、糖尿病史。”*

*预防接种史：[按国家规定预防接种情况，可简要记录，如“按国家计划免疫接种”。]

*过敏史：[明确有无药物、食物或其他物质过敏史，如有，需详细记录过敏原、过敏反应表现及发生时间。无则写“否认药物及食物过敏史”。]

（五）系统回顾

*（逐项简要询问，记录阳性症状及有意义的阴性症状，避免流水账式记录“无异常”，对有症状者需简述其特点。）

*呼吸系统：[有无咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、呼吸困难、发热、盗汗等。]

*循环系统：[有无心悸、胸闷、胸痛、气促、水肿、头晕、晕厥、高血压、心脏病史等。]

*消化系统：[有无腹痛、腹胀、恶心、呕吐、反酸、嗳气、腹泻、便秘、呕血、黑便、黄疸等。]

*泌尿系统：[有无尿频、尿急、尿痛、血尿、腰痛、排尿困难、尿量异常、水肿等。]

*血液系统：[有无乏力、头晕、皮肤黏膜出血、瘀斑、淋巴结肿大、肝脾肿大等。]

*内分泌与代谢系统：[有无多饮、多食、多尿、体重改变、怕热、怕冷、多汗、手抖、突眼等。]

*神经精神系统：[有无头痛、头晕、意识障碍、抽搐、瘫痪、感觉异常、精神障碍、记忆力减退等。]

*肌肉骨骼系统：[有无关节肿痛、畸形、活动受限、肌肉疼痛、无力、外伤史等。]

*皮肤黏膜及淋巴结：[有无皮疹、瘙痒、皮下出血、色素沉着、溃疡、淋巴结肿大等。]

（六）个人史

*出生地及长期居住地：[注明，有无疫水接触史、地方病流行区居住史。]

*生活习惯：[有无吸烟（年数、支/日，已戒则注明戒烟时间）、饮酒（年数、种类、量/日，已戒则注明戒酒时间）、特殊饮食偏好等。]

*职业及工作条件：[工种、