中医骨科大病历.pptxVIP

中医骨科大病历汇报人：XXX2025-X-X

目录1.病史采集

2.体格检查

3.诊断

4.治疗

5.护理

6.预后及康复

7.出院小结

8.特殊记录

9.备注

01病史采集

患者基本信息姓名年龄患者姓名：张三，年龄：45岁，性别：男。患者身高：1.75米，体重：75公斤。籍贯住址患者籍贯：浙江省杭州市，现居住地址：杭州市西湖区某小区。居住时间超过5年。职业病史患者职业：工程师，从事IT行业工作。自述无重大疾病史，但有轻微高血压病史，血压最高值150/95mmHg。

主诉疼痛部位患者主诉右膝关节疼痛，疼痛部位主要集中在关节前侧，疼痛程度为中度，持续时间为3个月以上。疼痛性质患者描述疼痛性质为刺痛和酸痛交替出现，活动后加剧，休息后缓解，夜间疼痛明显，影响睡眠质量。疼痛诱发因素患者表示疼痛常在劳累后、受凉或气候变化时加重，尤其是在雨季和冬季疼痛更为明显，已尝试多种药物治疗但效果不佳。

现病史症状发展患者自述3个月前开始出现右膝关节疼痛，起初为轻度，逐渐发展为中度疼痛，近期疼痛加剧，活动时尤为明显。病情变化患者疼痛症状在上下楼梯、蹲起时明显，尤其在天气变化时疼痛感增加，近一个月内疼痛频率和强度均有上升。就医经历患者曾于当地医院就诊，行相关检查，诊断为骨关节炎，曾接受过局部封闭治疗，短期内症状有所缓解，但随后疼痛再次加剧。

02体格检查

一般情况神志精神患者神志清晰，精神状态良好，面色正常，表情自然，对答如流，无意识障碍及精神症状表现。营养状况患者体型中等，营养状况良好，体重指数（BMI）为22.5，皮肤弹性好，毛发色泽正常，无明显水肿及消瘦。体温血压患者体温36.5℃，脉搏每分钟75次，呼吸每分钟18次，血压120/80mmHg，生命体征稳定，无异常体征。

局部检查关节外观右膝关节外观肿胀，局部皮肤温度略高，皮色正常，关节周围无明显红肿，关节间隙较对侧减小约1cm。关节活动关节活动受限，尤其是屈伸活动，主动屈曲约80度，被动屈曲约90度，伸直约5度，被动伸直约10度。压痛与弹响关节前侧和外侧有压痛，尤其在股骨髁和胫骨平台交界处明显，关节活动时伴有轻微弹响，弹响音调清脆，持续约1秒。

辅助检查影像学检查X光片显示右膝关节骨赘形成，关节间隙变窄，软骨下骨硬化，骨皮质变薄，提示骨关节炎。CT扫描显示关节面不平整，关节间隙狭窄。血液检查血常规检查正常，C反应蛋白（CRP）水平轻度升高，提示可能存在炎症反应。类风湿因子（RF）和抗环瓜氨酸肽抗体（ACPA）均为阴性，排除风湿性关节炎。关节液检查关节液外观略浑浊，白细胞计数升高，主要为中性粒细胞，提示有炎症反应。关节液生化检查显示乳酸脱氢酶（LDH）和碱性磷酸酶（ALP）升高，支持关节炎症的诊断。

03诊断

中医诊断证型辨识根据中医辨证，患者诊断为肝肾亏虚证，表现为关节疼痛、酸软无力、腰膝酸软，舌淡苔薄，脉细弱。病因病机病因主要为久病体虚，肝肾不足，筋骨失养，导致气滞血瘀，不通则痛。病机为筋骨失养，血不循经，引起局部疼痛、肿胀。中医分型结合患者的症状和体征，中医分型为肝肾亏虚型骨关节炎，治疗当以滋补肝肾、活血通络为主，辅以祛湿散寒之品。

西医诊断疾病名称患者被诊断为骨关节炎（Osteoarthritis），具体为膝骨关节炎，这是关节退行性疾病中最常见的一种。病理特征病理学上，可见关节软骨退变、骨赘形成、关节间隙狭窄等特征，导致关节活动受限和疼痛。诊断标准根据美国风湿病学会（ACR）和欧洲抗风湿病联盟（EULAR）的诊断标准，患者符合多个诊断指标，包括关节疼痛、僵硬、活动受限等。

鉴别诊断风湿性关节炎需与风湿性关节炎鉴别，患者类风湿因子（RF）和抗环瓜氨酸肽抗体（ACPA）均为阴性，排除风湿性关节炎。骨结核骨结核需与骨关节炎相鉴别，骨结核患者常有午后低热、盗汗等症状，影像学检查可见骨破坏和软组织肿胀。骨肿瘤骨肿瘤需与骨关节炎鉴别，骨肿瘤患者关节疼痛持续且进行性加重，影像学检查可见骨破坏和软组织肿块。

04治疗

中医治疗中药治疗采用滋补肝肾、活血通络的中药方剂，如独活寄生汤加减，常用药物包括独活、寄生、牛膝、杜仲等，每日一剂，煎服两次。针灸治疗采用针灸疗法，选取肾俞、肝俞、膝眼、足三里等穴位，每次选穴3-5个，每日一次，每次30分钟，10次为一疗程。推拿按摩通过推拿按摩手法，改善关节局部血液循环，缓解肌肉紧张，每次治疗30-40分钟，每周2-3次，持续4-6周。

西医治疗药物治疗使用非甾体抗炎药（NSAIDs）如布洛芬，每日3次，每次200mg，缓解疼痛和炎症。同时考虑使用软骨保护剂，如硫酸氨基葡萄糖，每日3次，每次500mg。关节注射在关节腔内注射皮质类固醇，如醋酸氢化可的松，每次25-50mg，可快速缓解疼痛和炎症，但建议每年不超过4次以减少副作用。物理治疗进行物理治疗，如