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高级护理服务流程规范

一、服务准备与评估阶段

高级护理服务的基石在于充分的准备与精准的评估，此阶段工作的深度直接影响后续服务的质量与方向。

（一）服务需求接收与初步沟通

当接收服务需求时，资深护理人员或个案管理者应首先与服务对象（或其家属/授权委托人）进行深入的初步沟通。沟通内容不仅包括了解服务对象的基本情况、健康状况、当前主要照护需求及期望，还应初步了解其家庭环境、文化背景、生活习惯及经济承受能力。此环节需注重倾听与共情，建立初步的信任关系，并对服务的大致范围、可能涉及的内容及基本原则进行简要说明，确保双方对服务有初步的共识。

（二）多学科团队组建与综合评估

根据初步沟通所获取的信息，应及时组建由相关领域专业人员构成的多学科护理团队。团队核心成员通常包括资深护士、医生（若有必要）、康复治疗师（视情况）、营养师（视情况）等，必要时可邀请社会工作者或心理咨询师参与。

团队将对服务对象进行全面、系统的综合评估。评估内容至少应涵盖：

1.生理功能评估：包括生命体征、疼痛状况、营养状况、睡眠质量、活动能力、自理能力（如进食、洗漱、穿衣、如厕等）、皮肤完整性、各系统器官功能状态及现存的健康问题。

2.心理社会评估：包括情绪状态、认知功能、应对方式、家庭支持系统、社会交往能力、经济状况及可能存在的心理压力或精神困扰。

3.环境安全评估：对服务对象居住环境的安全性、便利性及适居性进行评估，识别潜在风险因素。

4.治疗与用药评估：详细了解服务对象当前的医疗诊断、治疗方案、用药情况（包括处方药、非处方药及保健品）、药物过敏史等，评估用药依从性及潜在药物相互作用风险。

评估过程应遵循标准化工具与个体化观察相结合的原则，确保评估结果的客观性与准确性。评估完成后，团队需共同研讨，形成初步的评估报告。

二、个性化护理计划制定与确认

基于综合评估结果，多学科团队应共同为服务对象量身定制详细、可行的个性化护理计划。

（一）护理目标设定

护理目标应具有可衡量性、可实现性、相关性和时限性。目标可分为短期目标和长期目标，涉及生理、心理、社会功能等多个层面，旨在解决已识别的健康问题，预防潜在并发症，促进服务对象健康潜能的发挥，提升其生活质量。

（二）护理措施规划

针对设定的护理目标，制定具体的护理措施。内容应包括：

1.基础护理服务：如协助日常生活起居、皮肤护理、口腔护理、压疮预防与护理、管道护理（如鼻饲管、导尿管、引流管等，需注明操作规范及观察要点）。

2.专业护理干预：如woundcare、呼吸功能维护（如协助排痰、氧疗监测）、药物管理与指导（准确给药、观察疗效与不良反应）、血糖/血压等指标的监测与记录。

3.康复促进措施：在康复师指导下，协助或指导服务对象进行适当的功能锻炼，预防肌肉萎缩、关节僵硬。

4.并发症预防：针对服务对象的高风险因素，制定如深静脉血栓、肺部感染、泌尿系统感染等并发症的预防措施。

5.营养支持计划：根据营养评估结果，与营养师协作制定个性化膳食方案，必要时提供管饲营养或营养补充指导。

6.心理支持与健康教育：制定心理疏导方案，提供疾病相关知识、自我照护技能、安全防护等方面的健康教育。

（三）计划的沟通与确认

护理计划制定完成后，必须向服务对象及其家属/授权委托人进行详细解释和说明，确保其充分理解计划的内容、目的、潜在风险及预期效果。尊重服务对象的知情权和选择权，鼓励其参与到护理计划的修订与确认过程中。对于服务对象或家属提出的疑问和建议，团队应认真听取并予以专业回应，对合理部分应纳入计划调整。最终形成的护理计划需经服务对象或其家属/授权委托人签字确认，方可正式实施。

三、护理实施与过程管理

护理计划的有效实施是达成护理目标的关键环节，需要护理人员具备扎实的专业知识、娴熟的操作技能和高度的责任心。

（一）基础生活照护与专业护理实施

护理人员应严格按照确认后的护理计划提供各项护理服务。

1.基础生活照护：在提供如协助进食、沐浴、更衣、如厕等基础照护时，应注重保护服务对象的隐私与尊严，鼓励其最大限度地发挥自主能力，避免过度照护导致的功能退化。操作过程中严格遵守无菌技术和操作规程，确保服务对象安全舒适。

2.专业护理服务：对于需要专业技能的护理操作，如注射给药、伤口换药、吸痰、导尿、造瘘口护理等，必须由具备相应资质和能力的护理人员执行。操作前需再次核对医嘱及服务对象信息，操作中严格执行查对制度和操作规范，操作后密切观察反应。

（二）并发症预防与健康促进

积极落实各项并发症预防措施，如协助长期卧床者定时翻身叩背、指导进行肢体主动或被动活动、保持皮肤清洁干燥等。同时，将健康促进理念融入日常护理，通过个性化的健康教育，帮助服务对象及其家属掌握自我健康管理的基本知识和技能，培养健康的生活方式。

（三）心理