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第二十二章;重点难点;概况
分型
病因与发病机制
临床表现与并发症
实验室检查
诊断*
治疗*
糖尿病酮症酸中毒
;是一组以慢性高血糖为特征的代谢性疾病
胰岛素分泌和/或利用缺陷所致
长期三大代谢紊乱致多系统损害，导致眼、肾、神经、心脏、血管等组织器官的慢性进行性病变、功能减退及衰竭
病情严重或应激时可发生急性代谢紊乱;多发病，常见病
患病率逐年升高
低龄化
知晓率低、治疗率低
;1型糖尿病（T1DM）：?细胞破坏，胰岛素绝对缺乏
2型糖尿病（T2DM）：胰岛素抵抗伴胰岛素分泌不足
特殊类型糖尿病：基因缺陷、胰腺外分泌疾病、药物、内分泌等
妊娠糖尿病（GDM）：在妊娠期间被诊断的糖尿病或糖耐量异常;绝大多数T1DM是自身免疫性疾病，特发性者无自身免疫证据;复杂的遗传因素和环境因素共同作用的结果
多基因遗传易感性
环境因素：老龄化、现代生活方式、营养过剩、体力活动不足、应激、化学毒物等
中心性肥胖与胰岛素抵抗和T2DM的发生密切相关
胰岛素抵抗和β细胞功能缺陷是2型糖尿病发病两大要素
葡萄糖毒性（glucotoxicity）和脂毒性（lipotoxicity）
胰岛α细胞功能异常和胰高糖素样多肽-1（GLP-1）分泌缺陷;基本临床表现;并发症/伴发病
急性严重代谢紊乱：DKA、HHS
感染性并发症：皮肤化脓性及真菌感染、真菌性阴道炎和巴氏腺炎、肺结核、泌尿系感染
慢性并发症/伴发病：大血管病变、微血管病变、神经系统并发症、糖尿病足、其他;定期筛查，早期发现，早期治疗;慢性肾脏病变的一种重要类型
是导致终末期肾衰的常见原因
是T1DM的主要死因
在T2DM，其严重性仅次于心、脑血管疾病
常见于病史超过10年的病人
病程≥5年的1型糖尿病、所有2型糖尿病及所有伴有高血压的病人，至少每年定量评估尿白蛋白和估算肾小球滤过率;病程10年，失明的主因之一
常伴有糖尿病肾病及神经病变
分为六期：散瞳眼底检查，眼底荧光造影
I～Ⅲ期为背景性
I期：微血管瘤、小出血点
Ⅱ期：出现硬性渗出
Ⅲ期：出现棉絮状软性渗出;内科学（第9版）;中枢神经系统并发症：急性并发症所致神志改变、低血糖、缺血性脑卒中??脑老化、老年性痴呆等
周围神经病变：最常见，下肢较严重；对称性肢端疼痛、麻木、感觉异常，可有运动神经受累
自主神经病变：累及多系统功能；瞳孔改变，排汗异常，胃轻瘫、腹泻/便秘、直立性低血压、持续心动过速、尿失禁、潴留、阳痿…;与下肢远端神经异常和不同程度的周围血管病变相关的足部（踝关节或踝关节以下部分）感染、溃疡和（或）深层组织破坏
危害性大，是截肢、致残主要原因;1型糖尿病
多起病较年轻
起病急，三多一少等症状明显；多消瘦
酮症酸中毒倾向
胰岛素绝对缺乏：胰岛素分泌曲线低平
终身胰岛素治疗
特殊类型：成人隐匿性自身免疫糖尿病（latentautoimmunediabetesinadult，LADA）;;;糖代谢严重程度/控制程度检查
胰岛β细胞功能检查
并发症的检查
有关病因和发病机制的检查;尿常规：尿糖阳性是诊断的重要线索，肾糖阈
血糖/OGTT：诊断主要依据，瞬间值，诊断时用静脉血
糖化血红蛋白HbA1c：2～3月的总血糖水平
果糖胺：2～3周的总血糖水平;血胰岛素释放试验：受血清中胰岛素抗体和外源性胰岛素干扰
C肽释放试验：不受血清中的胰岛素抗体和外源性胰岛素影响，反映β细胞储备功能
其他;常规生化检查：血糖、血脂、肝肾功能等
急性并发症：血糖、酮体、电解质、血气分析、尿检
慢性并发症：心、肝、肾、脑、眼科、口腔以及神经系统等;抗体检测：GADA、IAA、ICA、IA-2及ZnT8A的联合检测
胰岛素敏感性检测
基因分析;诊断线索
三多一少症状
以糖尿病并发症/伴发病首诊的病人；原因不明的酸中毒、昏迷；反复发作的皮肤疖或痈、真菌性阴道炎、结核病等；代谢综合征、高血压、冠心病、脑卒中、肾病、视网膜病、周围神经炎、下肢坏疽等
高危人群：IGR（IFG/IGT）、年龄45岁、肥胖/超重、糖尿病/肥胖家族史、PCOS、长期接受抗抑郁药物治疗
45岁以上健康体检或因各种疾病住院应常规排除;诊断标准;尿糖阳性
肾性糖尿：因肾糖阈下降，尿糖阳性，但血糖及OGTT正常
非葡萄糖糖尿：果糖、乳糖、半乳糖尿，葡萄糖氧化酶（-）
其他原因引起高血糖
甲亢、胃空肠吻合术后：0.5~1hPG升高，FPG和2hPG正常
弥漫性肝病：0.5~1hPG升高，FPG偏低，2h~3hPG正常
应激状态：胰岛素拮抗激素升高，一过性血糖升高，应激后可恢复;主要鉴别T1DM和T2DM
根据临床特点和发展过程，从年龄、起病急缓、症状、体重、酮症倾向、是否依赖胰岛素，结合胰岛β细胞自身抗体和β细胞功
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