病程记录模板 1 - 用于合并.pptxVIP

病程记录模板1-用于合并

汇报人：XXX

2025-X-X

目录

1.病情概述

2.体格检查

3.辅助检查

4.诊断

5.治疗计划

6.病情变化及处理

7.出院医嘱

8.随访记录

01

病情概述

主诉

症状描述

患者自述发病时间为3天前，主要症状包括持续性头痛，程度为中度，每次发作持续约30分钟至1小时不等，伴随恶心和呕吐，每日发作次数约3-5次。

发病诱因

患者发病前有劳累、情绪激动等诱因，具体表现为连续加班至深夜，工作压力较大，以及与家人发生争吵。

伴随症状

除了头痛、恶心、呕吐外，患者还伴有畏光、视物模糊，以及轻微的颈项强直。在发病期间，患者体温正常，血压在110/70mmHg，心率80次/分钟，未出现意识障碍或其他神经系统症状。

现病史

病程发展

患者自述病程起始于3月15日，最初表现为轻微的头部不适，随后症状逐渐加重，出现持续的头痛，伴随恶心和呕吐，夜间加重。病程至今已持续5天。

就诊经过

患者于3月20日首次就诊于当地社区医院，经过初步检查后，医生建议进一步检查，随后患者转诊至专科医院。在专科医院进行了详细的病史询问和体格检查。

治疗反应

在专科医院，患者接受了抗病毒治疗和止吐治疗，症状有所缓解，头痛减轻，但仍伴有恶心。目前患者已接受3天的药物治疗，症状未见明显改善。

既往史

基础疾病

患者既往体健，无慢性疾病史，如高血压、糖尿病等。近期无手术史、外伤史。

药物过敏

患者无药物过敏史，包括抗生素、止痛药等。对花粉、海鲜等无过敏反应。

家族病史

家族中无遗传性疾病史，父母及兄弟姐妹均健康。患者父亲患有高血压，母亲患有心脏病，但均非家族遗传性疾病。

02

体格检查

一般情况

发育营养

患者身高170cm，体重65kg，BMI指数为23.5，处于正常范围。营养状况良好，食欲正常，无挑食或偏食现象。

精神心理

患者神志清楚，情绪稳定，配合检查，无焦虑、抑郁等心理症状。近期无重大生活变故，心理状态良好。

体位步态

患者站立和行走时姿势自然，步态稳健，无跛行或异常步态。近期无跌倒或运动障碍，活动能力正常。

生命体征

体温血压

体温37.2℃，血压110/70mmHg，脉率80次/分钟，呼吸频率18次/分钟。体温略高于正常范围，血压及心率在正常范围内，呼吸平稳。

脉搏呼吸

脉搏80次/分钟，规整有力，呼吸18次/分钟，深而均匀。患者脉搏和呼吸均保持稳定，无异常波动。

意识状态

意识清楚，反应灵敏，定向力完整。患者对时间、地点、人物均能正确识别，无意识模糊或混乱现象。

系统检查

神经系统

神经系统检查未见异常，患者意识清楚，言语流利，无吞咽困难，肌力、肌张力正常，深反射对称，无病理征。

呼吸系统

呼吸系统检查发现双肺呼吸音清晰，未闻及干湿啰音，心率与呼吸同步，无胸廓畸形，呼吸运动均匀。

循环系统

心脏听诊未闻及杂音，心音规律，心率与脉搏一致，血压110/70mmHg，无颈静脉怒张，肝脏和脾脏未触及，双下肢无水肿。

03

辅助检查

实验室检查

血常规

血红蛋白正常，白细胞计数正常，分类无异常，血小板计数正常。未见感染性指标升高，红细胞沉降率轻度加快，提示可能有轻度炎症反应。

生化指标

肝功能、肾功能指标正常，血糖正常，血脂正常。电解质平衡，血清蛋白水平正常，无酸碱失衡迹象。

病原学检查

病原学检查结果为阴性，包括病毒、细菌等常见病原体，排除感染性疾病。肿瘤标志物检测未发现异常，排除恶性肿瘤可能性。

影像学检查

头部CT

头部CT扫描显示，未见明显异常结构改变，如出血、占位等。脑实质内未见异常密度灶，中线结构居中，脑室系统无扩大，无脑积水表现。

胸部X光

胸部X光片显示，双肺纹理清晰，未见明显肿块、炎症或肺不张。心脏大小形态正常，纵隔无异常，提示心肺功能良好。

腹部超声

腹部超声检查发现，肝脏、胆囊、胰腺、脾脏及肾脏大小形态正常，无占位性病变，无囊性病变，腹部血管血流正常，提示腹部脏器无异常。

其他检查

脑电图

脑电图（EEG）检查结果显示，患者脑电活动基本正常，未见癫痫波或异常波形，排除癫痫发作可能。

心理测评

心理测评显示，患者抑郁自评量表（SDS）和焦虑自评量表（SAS）得分均在正常范围内，心理状态稳定，无心理疾病倾向。

免疫学检查

免疫学检查包括抗核抗体、抗双链DNA抗体等，均未发现异常，排除自身免疫性疾病可能性。

04

诊断

初步诊断

头痛原因

根据病史、症状、体征和初步检查结果，初步诊断为紧张性头痛。患者头痛发作与心理压力有关，无器质性病变证据。

感染排除

经过血常规、影像学检查等，排除感染性头痛的可能，如病毒性脑炎、细菌性脑膜炎等。

器质性疾病

排除其他可能的器质性疾病，如脑肿瘤、脑血管疾病等，初步诊断认为头痛与紧张性头痛相符。

鉴别诊断

偏头痛

需与偏头痛进行鉴别，偏头痛常伴有恶心、呕吐，头痛