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腹膜透析患者的个案护理
一、病例简介
患者男性，68岁，因“慢性肾功能衰竭（尿毒症期）”于2024年3月入院，确诊糖尿病肾病10年，高血压病史15年，规律腹膜透析治疗6个月。目前采用持续性不卧床腹膜透析（CAPD）方案，每日交换4次腹透液（1.5%葡萄糖浓度2000ml/次，夜间使用2.5%葡萄糖浓度腹透液），日均超滤量约800ml。入院时主诉腹胀、食欲减退3天，伴腹透液浑浊，体温37.8℃，腹透液常规提示白细胞计数850个/μL，中性粒细胞比例82%，初步诊断为腹膜透析相关性腹膜炎。
二、护理评估
（一）生理功能评估
生命体征监测
体温波动于37.5-38.2℃，血压156/92mmHg，心率88次/分，呼吸20次/分。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，腹部轻度膨隆，全腹压痛（+），反跳痛（±），肠鸣音减弱（2次/分）。
营养状态评估
身高172cm，体重62kg，BMI20.9kg/m2，血清白蛋白28g/L，前白蛋白180mg/L，存在中度营养不良。近3日每日进食量约为平日的1/3，以流质饮食为主。
透析相关指标
腹透液外观呈淡黄色浑浊，透出液肌酐820μmol/L，尿素氮28mmol/L，血钾4.8mmol/L，血钙2.1mmol/L，血磷1.8mmol/L，iPTH380pg/ml。
（二）心理社会评估
患者独居，子女每周探视1次，对疾病预后存在焦虑情绪，HADS焦虑评分12分（中度焦虑），否认抑郁症状。因担心腹膜炎影响透析效果，出现治疗依从性下降，近1周曾自行减少腹透液交换次数。
（三）治疗依从性评估
操作规范性
现场考核腹透换液操作，发现存在以下问题：戴口罩前未规范洗手、连接管路时未严格消毒接口、腹透液加温不达标（仅用热水浸泡加温至32℃）。
健康知识掌握度
对腹膜炎早期症状识别率低（仅能说出“腹透液浑浊”），不知晓高糖腹透液的使用指征及长期使用风险，饮食中蛋白质摄入未达标（每日约0.6g/kg）。
三、护理诊断与目标
（一）主要护理诊断
感染风险：与腹膜透析导管相关感染有关
营养失调：低于机体需要量，与腹膜炎导致消化吸收障碍有关
焦虑：与疾病预后不确定及治疗复杂性有关
知识缺乏：与腹透操作规范及自我管理技能不足有关
（二）护理目标
感染控制：72小时内腹透液白细胞计数降至100个/μL，体温恢复正常
营养改善：2周内血清白蛋白提升至30g/L，每日蛋白质摄入量达1.2g/kg
心理调适：HADS焦虑评分降至8分，治疗依从性提高
技能掌握：1周内独立完成规范的腹透换液操作，能准确识别腹膜炎早期症状
四、护理措施实施
（一）腹膜炎专项护理
抗感染治疗配合
遵医嘱立即给予腹腔内注射头孢唑林（1g/次，每12小时一次）联合庆大霉素（4mg/kg，每日一次），连续给药5天。每次注射前严格核对药物名称、剂量及浓度，确保腹透液温度维持在37±1℃，输注速度控制在100ml/min，避免过快引起腹痛。
腹透液管理
每8小时观察并记录腹透液颜色、透明度及超滤量，动态监测腹透液常规及细菌培养结果。更换腹透液时严格执行无菌操作：
操作前用含氯消毒液擦拭操作台面，戴无菌手套前进行“六步洗手法”+快速手消毒剂消毒
连接管路时采用“碘伏帽+酒精棉片”双重消毒法，消毒时间不少于15秒
引流袋低于腹部15cm，避免逆流感染
症状护理
腹胀明显时协助患者取半卧位，指导进行腹部环形按摩（顺时针方向，每次15分钟，每日3次），遵医嘱使用乳酶生片（0.3g，每日3次）调节肠道菌群。体温超过38.5℃时给予物理降温（温水擦浴），避免使用非甾体抗炎药影响肾功能。
（二）营养支持护理
个性化饮食方案制定
蛋白质摄入：每日75g（1.2g/kg），其中优质蛋白占比50%（如鸡蛋、鱼肉、牛奶），分5-6次少量多餐摄入
能量供给：25-30kcal/kg/d，总热量约1800kcal/d，碳水化合物占比55%，脂肪占比30%
电解质管理：限制钠盐摄入（5g/d），避免高钾食物（如香蕉、橙子），每日液体入量=前一日尿量+超滤量+500ml
营养补充剂应用
口服乳清蛋白粉（10g/次，每日3次，餐后服用），补充维生素D（800IU/d）及碳酸钙（1.2g/d，餐中服用）。对于血清磷升高（1.78mmol/L），给予碳酸钙结合磷，同时避免加工食品及坚果类高磷食物。
胃肠功能改善
遵医嘱使用莫沙必利片（5mg，每日3次，餐前30分钟）促进胃肠动力，腹胀缓解后逐步过渡至软食，增加膳食纤维摄入（如燕麦、芹菜），预防便秘导致的腹腔压力升高。
（三）心理护理干预
认知行为干预
采用“问题解决疗法”帮助患者识别焦虑诱因，建立“腹膜炎可防可控”的认知，通过案例分享（同病区成功控制感染患者经验）增强治疗信心。每日安排15分钟一对一沟通，使用开放式提问引导患者表达顾虑。
社会支持系统
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