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牙科诊疗操作规范及流程细则

引言

牙科诊疗工作直接关系到患者的口腔健康乃至全身健康与生活质量。规范的诊疗操作、严谨的工作流程是保障医疗质量与安全、提升医疗服务水平、防范医疗风险的核心要素。本细则旨在为牙科临床实践提供一套系统、科学的行为指引，适用于各级各类口腔医疗机构及从业人员。它并非一成不变的教条，而是基于当前公认的临床证据、行业标准及实践经验总结而成，并应随着医学技术的发展和认知的深化而不断完善。

一、诊疗前准备与评估阶段

1.1患者接待与初诊沟通

患者进入诊室后，医护人员应以热情、友善、专业的态度进行接待，主动问候，引导患者就座。初步沟通应注重建立良好的医患关系，了解患者的基本诉求、就诊目的及心理状态，缓解患者可能存在的紧张情绪。同时，简要介绍诊疗环境、流程及相关注意事项，使患者对诊疗过程有初步的认知。

1.2病史采集与记录

详细的病史采集是准确诊断和制定安全治疗计划的基础。应包括：

*主诉：患者就诊的主要原因及持续时间。

*现病史：与主诉相关的疾病发生、发展、诊治经过。

*既往史：系统疾病史（如高血压、糖尿病、心脏病、血液系统疾病、肝肾疾病等）、手术史、过敏史（特别是药物过敏史）、传染病史等。

*个人史：生活习惯（如吸烟、饮酒）、口腔卫生习惯、职业等。

*家族史：与口腔疾病相关的遗传病史或家族聚集性疾病史。

病史记录应及时、准确、完整、规范，使用医学术语，字迹清晰（电子病历应符合录入规范）。

1.3临床检查与评估

*视诊：观察面部对称性、有无肿胀、畸形；口腔软组织（唇、颊、舌、牙龈、口底、腭部）的色泽、形态、质地；牙齿的排列、形态、色泽、有无龋坏、缺损、充填物、修复体等。

*探诊：使用探针检查牙体缺损的范围、深度、质地，有无探痛；检查牙周袋的深度、附着水平、有无出血、溢脓；探测龋洞的敏感点等。动作应轻柔，避免造成患者不适或组织损伤。

*叩诊：用口镜柄或专用叩诊锤，垂直或侧向轻叩牙冠，评估患牙有无叩痛及疼痛程度，辅助判断根尖周组织或牙周组织的炎症情况。

*扪诊：用手指触摸检查面部、颌下、颈部有无肿胀、包块、压痛；检查牙齿的松动度；触摸牙龈有无压痛、波动感等。

*咬合关系检查：观察上下颌牙齿的咬合接触情况，有无咬合异常。

*辅助检查：根据初步检查结果，必要时建议患者进行X线检查（如根尖片、全景片、CBCT等）、牙髓活力测试、实验室检查等，以进一步明确诊断。

1.4初步诊断与病历书写

综合病史采集和临床检查结果，做出初步诊断。病历书写应严格遵循《病历书写基本规范》，内容包括患者基本信息、病史、检查所见、诊断、治疗计划、处理意见、医师签名及日期等。

1.5知情同意

在实施任何有创检查或治疗前，医师必须向患者或其授权人详细说明病情、拟采取的诊疗方案、预期效果、可能存在的风险、替代治疗方案以及相关费用等。确保患者充分理解并自愿选择，签署相应的知情同意书。沟通时应使用通俗易懂的语言，避免专业术语堆砌，尊重患者的知情权和选择权。

二、诊疗方案制定与沟通

2.1诊断确立

基于完整的病史、细致的检查及必要的辅助检查结果，进行综合分析，明确诊断。对于复杂病例，可进行科内或多学科会诊。

2.2治疗计划制定

根据诊断结果、患者的全身状况、口腔局部条件、经济承受能力、个人意愿及期望值，制定个性化的治疗计划。治疗计划应具有科学性、合理性、可行性和阶段性。可提供不同的治疗方案供患者选择，并说明各方案的优缺点。

2.3医患沟通与方案确认

与患者就治疗计划进行充分沟通，耐心解答患者的疑问，确保患者理解治疗的步骤、时间安排、费用、预后及可能出现的并发症。鼓励患者参与治疗决策过程，在患者完全理解并同意后，方可开始治疗。

三、临床诊疗实施阶段

3.1感染控制与无菌操作

*个人防护：医护人员在诊疗操作前必须按照规范进行手卫生（洗手或手消毒），佩戴一次性医用口罩、帽子、护目镜或防护面罩，穿工作服或手术衣，戴无菌手套。

*诊疗环境与物品消毒：诊疗区域应保持清洁，每日定时消毒。诊疗台、治疗椅、灯柄等物体表面应在每位患者使用后进行清洁消毒。无菌物品、清洁物品、污染物品严格分区放置。

*器械灭菌与消毒：所有进入患者口腔内的器械必须达到灭菌水平。遵循“清洗-消毒-灭菌”的流程，严格执行消毒灭菌技术操作规范。一次性医疗用品严禁重复使用。

3.2局部麻醉（如需要）

根据治疗需要选择合适的麻醉方法（如局部浸润麻醉、阻滞麻醉）和麻醉药物。注射前应再次核对患牙，询问过敏史，抽吸无回血后方可注射。注射过程中及注射后密切观察患者反应，告知患者可能出现的轻微不适及注意事项。

3.3术区准备

*口腔卫生：必要时指导患者漱口，清洁口腔。

*隔湿：根据治疗需要采用棉卷隔湿、吸唾器