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贵州师范大学个人防疫情况申报表
姓名
性别
年龄
身份证号
手机号码
工作单位
近14日以来旅居史、健康史及接触史情况
是否有国外旅居史
是口
否口
是否有港、台旅居史
是口
否口
是否有高、中风险地区旅居史
是口
否口
是否有本土阳性感染者报告市（州）旅居史
是口
否口
是否曾被诊断为新冠肺炎确诊病例或无症状感染者
是口
否口
是否与为新冠肺炎确诊病例或无症状感染者有密切接触
是口
否口
是否与来自高、中风险疫情地区人员有密切接触
是口
否口
密切接触的家属及同事是否有发热等症状
是口
否口
密切接触的家属及同事是否有高中风险地区、港台地区及国境外旅居史
是口
否口
是
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