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病历书写基本规范试卷及答案

姓名：__________考号：__________

一、单选题(共10题)

1.病历书写时，患者的姓名和性别应如何填写？()

A.仅填写姓名

B.姓名和性别同时填写

C.仅填写性别

D.姓名和性别可省略

2.病历书写中，下列哪项不属于病史采集内容？()

A.症状出现的时间

B.病情进展的过程

C.家族史

D.诊断结果

3.病历中，患者的主诉应包括哪些内容？()

A.主要症状和持续时间

B.主要体征

C.主要的治疗过程

D.主要的药物应用

4.病历书写中，体格检查应遵循的原则是什么？()

A.从上到下，从外到内

B.从外到内，从下到上

C.从内到外，从下到上

D.从下到上，从内到外

5.病历书写时，以下哪项不属于病历记录的范畴？()

A.患者基本信息

B.病史采集

C.体格检查

D.医生的个人心得

6.病历书写中，诊断依据应包括哪些内容？()

A.症状和体征

B.辅助检查结果

C.家族史

D.以上都是

7.病历书写时，以下哪项不属于病程记录的内容？()

A.治疗措施

B.患者反应

C.体格检查结果

D.医生的主观判断

8.病历书写中，患者出院时的记录应包括哪些内容？()

A.患者病情好转情况

B.出院医嘱

C.家庭随访计划

D.以上都是

9.病历书写时，以下哪项不属于病历的首页内容？()

A.患者姓名和性别

B.病历号和入院日期

C.诊断结果

D.医生的签名

10.病历书写中，下列哪项不属于病历书写的基本要求？()

A.真实性

B.完整性

C.及时性

D.医生的主观意见

二、多选题(共5题)

11.病历书写中，病史采集应包括哪些内容？()

A.主诉

B.症状及持续时间

C.既往史

D.家族史

E.药物过敏史

12.病历书写中，体格检查的顺序一般遵循哪些原则？()

A.从头部到足部

B.从足部到头部

C.从外到内

D.从内到外

E.从左到右，再从右到左

13.病历书写中，以下哪些内容属于病历首页的内容？()

A.患者姓名和性别

B.病历号和入院日期

C.主诉

D.诊断

E.治疗方案

14.病历书写中，下列哪些记录属于病程记录的内容？()

A.病情变化

B.治疗措施

C.辅助检查结果

D.患者反应

E.医生的主观判断

15.病历书写时，以下哪些是病历书写的规范要求？()

A.字迹清晰

B.内容真实

C.格式统一

D.及时完成

E.保密性

三、填空题(共5题)

16.病历书写中，患者的基本信息包括姓名、性别、年龄、职业、住址等，其中患者的姓名和性别属于________信息。

17.病史采集时，应详细记录患者的________，以帮助医生了解疾病的起始和演变过程。

18.病历书写中，体格检查的顺序一般遵循________原则，以确保检查的全面性和系统性。

19.病历书写中，诊断依据应包括________、辅助检查结果和家族史等多个方面。

20.病历书写时，病历记录的及时性是保证________的重要要求，有助于及时了解患者的病情变化。

四、判断题(共5题)

21.病历书写时，患者的隐私信息可以随意公开。()

A.正确B.错误

22.病历书写中，病史采集的内容可以不完整。()

A.正确B.错误

23.病历书写时，体格检查的结果必须与病史采集内容一致。()

A.正确B.错误

24.病历书写中，患者的诊断结果应当在病历中及时记录。()

A.正确B.错误

25.病历书写时，患者的治疗计划应当由医生和患者共同制定。()

A.正确B.错误

五、简单题(共5题)

26.问：病历书写的基本原则有哪些？

27.问：在病史采集过程中，医生应如何与患者沟通？

28.问：病历书写中，如何确保体格检查的顺序和系统性？

29.问：病历书写中，如何处理患者的隐私信息？

30.问：病历书写中，如何确保病历记录的及时性？

病历书写基本规范试卷及答案

一、单选题(共10题)

1.【答案】B

【解析】病历中患者的姓名和性别是基本信息，应同时填写以确保护理工作的准确性。

2.【答案】D

【解析】诊断结果是医生根据病史、体格检查、辅助检查等综合判断得出的，不属于病史采集内容。

3.【答案】A

【解析】主诉