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胸腹伤的护理诊断及措施

胸腹伤是指由外力（如撞击、穿刺、挤压等）或疾病（如自发性气胸、食管破裂等）导致的胸腔和腹腔内脏器损伤，常涉及呼吸、循环、消化等多个系统，病情复杂且进展迅速，护理工作需围绕维持生命体征稳定、预防并发症、促进器官功能恢复三大核心目标展开。以下从护理诊断、护理措施、特殊类型胸腹伤护理要点及健康教育四个维度进行系统阐述。

一、常见护理诊断及依据

护理诊断需结合患者的症状、体征及辅助检查结果，精准识别潜在风险。以下为胸腹伤患者最常见的护理诊断及其临床依据：

（一）气体交换受损

依据：

呼吸困难、呼吸频率增快（＞24次/分）、发绀、血氧饱和度（SpO?）＜90%；

胸部X线或CT显示气胸、血胸、肺挫伤、肺水肿等；

动脉血气分析提示PaO?＜60mmHg（低氧血症）或PaCO?＞50mmHg（高碳酸血症）。

核心机制：胸腔内积气/积血压迫肺组织、肺挫伤导致肺泡塌陷、胸痛限制呼吸运动，最终引起通气-灌注比例失调。

（二）体液不足

依据：

血压下降（收缩压＜90mmHg）、心率增快（＞100次/分）、四肢湿冷、尿量＜30ml/h；

血红蛋白（Hb）＜100g/L、血细胞比容（HCT）＜30%（提示失血）；

腹腔穿刺抽出不凝血（腹腔内出血）或胃内容物（胃肠道损伤）。

核心机制：胸腔/腹腔内大出血、胃肠道穿孔导致消化液丢失、创伤应激引起的血管通透性增加。

（三）疼痛

依据：

患者主诉胸痛或腹痛，疼痛评分（如NRS）≥4分；

强迫体位（如不敢深呼吸、蜷缩身体）、呼吸浅快；

受伤部位压痛、反跳痛、肌紧张（腹膜刺激征）。

核心机制：胸壁/腹壁软组织损伤、肋骨骨折、内脏破裂刺激胸膜或腹膜神经末梢。

（四）有感染的危险

依据：

开放性胸腹伤（皮肤黏膜完整性破坏）；

腹腔内空腔脏器破裂（如胃、肠穿孔导致消化道内容物漏入腹腔）；

留置胸腔闭式引流管、导尿管等侵入性装置；

白细胞计数（WBC）＞12×10?/L或＜4×10?/L（提示感染或免疫抑制）。

核心机制：外界病原体入侵、内源性细菌移位（如肠道菌群进入腹腔）、创伤后免疫功能下降。

（五）焦虑/恐惧

依据：

患者表现为紧张、烦躁、失眠、反复询问病情；

生命体征波动（如心率加快、血压升高）与创伤严重程度不匹配；

家属情绪激动，对治疗效果表示担忧。

核心机制：突发创伤导致的生命威胁感、对手术及预后的不确定性。

二、通用护理措施

通用护理措施需覆盖急救期、稳定期及康复期，重点关注“监测-干预-评估”的闭环管理。

（一）急救期护理（受伤后24小时内）

此阶段以抢救生命为首要目标，需遵循“ABCDE”原则（气道、呼吸、循环、神经功能、暴露与环境控制）。

维持有效呼吸

保持气道通畅：及时清除口腔、鼻腔内的呕吐物、血液及分泌物；昏迷患者头偏向一侧，防止窒息；必要时行气管插管或气管切开，连接呼吸机辅助呼吸（模式可选择SIMV+PEEP，PEEP初始设置为5-10cmH?O，以复张塌陷肺泡）。

改善通气功能：

闭合性气胸/血胸：若积气量＞30%或积血量＞500ml，立即协助医生行胸腔闭式引流术，引流管置于患侧锁骨中线第2肋间（气胸）或腋中线第6-8肋间（血胸），保持引流管通畅，观察引流液颜色、量及气泡逸出情况（如持续大量气泡提示肺裂伤未闭合）。

连枷胸（多根多处肋骨骨折）：用胸带或沙袋固定胸壁，减轻反常呼吸运动；严重者行机械通气（采用PEEP）或手术固定肋骨。

氧疗支持：常规给予鼻导管或面罩吸氧，氧流量4-6L/min，维持SpO?≥95%；若低氧血症持续，改用高流量氧疗或无创呼吸机。

纠正循环衰竭

快速补液输血：建立2-3条静脉通路（首选18G以上留置针），快速输注平衡盐溶液（如林格液）、胶体液（如羟乙基淀粉）及红细胞悬液（Hb＜70g/L时输注），维持收缩压≥90mmHg、尿量≥30ml/h。

控制出血：开放性伤口用无菌敷料加压包扎；肝脾破裂等腹腔内大出血患者，立即做好术前准备（备皮、备血、留置胃管/导尿管），尽快送手术室行剖腹探查术。

监测循环功能：持续心电监护，每15-30分钟测量血压、心率、呼吸；每小时记录尿量；动态监测Hb、HCT、凝血功能（如PT、APTT）及乳酸水平（乳酸＞2mmol/L提示组织灌注不足）。

缓解疼痛

药物止痛：轻度疼痛（NRS1-3分）给予非甾体类抗炎药（如布洛芬）；中度疼痛（NRS4-6分）给予弱阿片类药物（如曲马多）；重度疼痛（NRS7-10分）给予强阿片类药物（如吗啡、芬太尼），注意观察呼吸抑制、恶心呕吐等不良反应。

非药物止痛：指导患者深呼吸、放松训练；用枕头或软枕支撑受伤部位，减少活动时的牵拉痛；冷疗（受伤后48小时内）可减轻局部充血水肿，缓解疼痛。

（二）稳定期护理（受伤后1-7天）

此阶段重点为预防并发症和促进器官功能恢复。

预防感染

严格无菌操作：