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(新)住院患者擅自离院责任书

新住院患者擅自离院责任书

为了保障住院患者的医疗安全和治疗效果，维护正常的医疗秩序，明确医院和患者双方的权利与义务，特制定本住院患者擅自离院责任书。

一、患者基本信息

1.患者姓名：[具体姓名]

2.性别：[具体性别]

3.年龄：[具体年龄]

4.科室：[具体科室]

5.床号：[具体床号]

6.住院号：[具体住院号]

7.联系电话：[手机号码]

8.紧急联系人姓名：[联系人姓名]

9.紧急联系人关系：[与患者的关系]

10.紧急联系人电话：[联系人电话]

二、医院告知内容

1.病情告知

患者目前被诊断患有[具体疾病名称]，病情处于[具体病情阶段]。此疾病的发展具有一定的不确定性，可能会出现[列举可能出现的病情变化，如病情加重、并发症出现等]等情况。目前医院针对患者的病情制定了详细的治疗方案，包括[列举具体治疗措施，如药物治疗、手术治疗、康复治疗等]，这些治疗措施对于控制病情、促进康复至关重要。

2.治疗期间要求

患者在住院期间需要严格遵守医院的各项规章制度，配合医护人员的治疗和护理工作。具体要求如下：

按照医嘱按时服药、接受检查和治疗，不得自行增减药量或改变治疗方案。

保持病房的整洁和安静，不得在病房内吸烟、使用明火或违规电器。

不得擅自离开医院，如需外出检查或转科等情况，必须经过主管医生或护士的同意，并办理相关手续。

3.擅自离院风险告知

患者擅自离院可能会带来以下严重风险：

病情延误：患者离院期间，无法按时接受治疗和护理，可能导致病情得不到及时控制而加重。例如，对于需要按时注射胰岛素的糖尿病患者，擅自离院可能会导致血糖波动，引发酮症酸中毒等严重并发症。

突发情况无法及时处理：在离院期间，如果患者突然出现病情变化，如突发胸痛、呼吸困难等，由于不在医院，无法及时得到专业的医疗救治，可能会危及生命。

影响治疗效果：治疗是一个连续的过程，擅自离院会破坏治疗的连续性，影响治疗效果。例如，手术患者在术后需要密切观察伤口愈合情况和生命体征，如果擅自离院，可能会导致伤口感染等并发症，延长住院时间和康复周期。

医疗费用增加：由于擅自离院导致病情加重或出现并发症，可能需要进一步的治疗和检查，从而增加医疗费用。

三、患者及家属承诺

1.遵守规定

患者及家属承诺严格遵守医院的各项规章制度，积极配合医护人员的治疗和护理工作。患者将按时接受治疗、服药和检查，不得自行更改治疗方案。

2.不离院承诺

患者及家属理解擅自离院的风险，承诺患者在住院期间不会擅自离开医院。如有特殊情况需要外出，将提前向主管医生或护士提出申请，经同意并办理相关手续后，在规定的时间内返回医院。

3.承担责任

若患者擅自离院，患者及家属愿意承担由此产生的一切后果和责任，包括但不限于以下方面：

因擅自离院导致病情延误、加重或出现并发症，患者及家属自行承担相应的治疗费用和责任。

离院期间发生的任何意外事故，如交通事故、意外伤害等，与医院无关，患者及家属自行承担责任。

由于擅自离院影响治疗效果，导致住院时间延长和医疗费用增加，患者及家属自行承担相应的费用。

4.及时告知

患者及家属承诺，如果患者在离院期间出现任何不适或病情变化，将及时联系医院并返回医院接受治疗。同时，患者及家属将保持电话畅通，以便医院能够及时与患者及家属取得联系。

四、医院的权利和义务

1.权利

医院有权对擅自离院的患者进行劝导和制止，要求患者返回医院接受治疗。

如果患者擅自离院且无法联系到患者及家属，医院有权采取必要的措施，如通知患者的单位、社区或公安机关协助寻找患者。

对于擅自离院导致病情加重或出现严重并发症的患者，医院有权根据患者的病情决定是否继续为其提供治疗。

2.义务

医院将为患者提供优质的医疗服务，按照治疗方案为患者进行治疗和护理。

医护人员将密切观察患者的病情变化，及时调整治疗方案。

医院将为患者及家属提供必要的健康教育和指导，帮助患者及家属了解疾病的相关知识和治疗注意事项。

五、沟通与监督

1.沟通机制

医院将建立良好的沟通机制，定期与患者及家属进行沟通，了解患者的需求和意见。主管医生和护士将及时向患者及家属告知患者的病情变化和治疗进展情况，解答患者及家属的疑问。

2.监督措施

医院将加强对住院患者的管理和监督，医护人员将定期巡查病房，了解患者的在位情况。如果发现患者擅自离院，将及时采取措施进行处理，并记录在病历中。

六、特殊情况处理

1.紧急情况

如果患者在住院期间出现紧急情况，如突发疾病、意外伤害等，医院将立即启动应急预案，进行紧急救治。同时，医院将及时通知患者的家属。

2.特殊需求

如果患者有特殊需求，如宗教信仰、饮食禁忌等，医院将尽量满足患者的合理需求。但患者及家属需要提前向医院提出申请，并提供相关的证明材料。

七、法律责任