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手术安全标识管理标准操作流程

一、总则

（一）目的

为进一步规范手术患者身份识别与手术部位确认流程，降低手术相关不良事件风险，保障患者手术安全，特制定本标准操作流程。本流程旨在通过标准化的手术安全标识管理，确保手术患者、手术方式及手术部位的准确性，提升医疗质量，维护患者权益。

（二）依据

本流程依据国家卫生健康委员会相关文件精神、行业公认的临床实践指南以及本院医疗质量管理相关规定制定。

（三）适用范围

本流程适用于本院所有开展手术操作的科室及相关人员，包括但不限于手术医师、麻醉医师、手术室护士、病房护士及患者本人或其授权家属。涉及的手术类型涵盖门诊、急诊及住院患者的各类手术与有创操作。

（四）基本原则

1.患者参与原则：在确保患者意识清醒、具备沟通能力的前提下，鼓励并引导患者参与手术安全标识的确认过程。

2.准确性原则：手术安全标识的信息必须清晰、准确、唯一，能够明确指向特定患者的特定手术部位。

3.清晰可见原则：标识应放置在手术切口附近或其他易于观察且不影响手术操作的部位，确保术中所有相关人员均能清晰辨识。

4.双人核对原则：关键环节需执行双人核对，确保标识的正确性与完整性。

5.全程追溯原则：手术安全标识的评估、放置、确认、移除等环节均应有记录可查，确保全程可追溯。

二、操作流程

（一）术前评估与标识准备

1.评估时机与责任人：患者入院后，由主管医师负责在术前对手术部位进行评估，并决定是否需要进行手术安全标识。对于急诊手术，应在患者进入手术室前完成此项工作。

2.患者沟通与确认：主管医师需向患者及家属详细解释手术方案，明确告知手术部位。在患者清醒且理解的状态下，共同确认手术部位。对于无法有效沟通的患者（如昏迷、儿童、精神障碍者），则需与患者授权家属或法定监护人进行确认，并结合影像学资料等进行综合判断。

3.标识选择与准备：根据手术部位的特点和医院规定，选择合适的标识工具。常用标识工具包括专用皮肤标记笔（不可擦除、无菌、对皮肤无刺激性）。特殊情况下，可采用其他符合安全标准的标识方式，但需提前获得科室负责人批准。

4.标识内容规范：标识内容应至少包含患者姓名、手术部位（如“左膝”、“右乳”、“前额”等）。对于双侧器官、多部位或有特定解剖结构要求的手术，标识应更加精确，可辅以箭头等符号指示方向或范围。

（二）术中标识确认与执行

1.病房转运前核对：病房护士在将患者转运至手术室前，需核对患者腕带信息与手术通知单，并确认手术安全标识是否已按要求正确标注。如发现未标注或标注不清、有误，应立即联系主管医师处理。

2.手术间入口处核对：手术室接诊护士在手术间入口处迎接患者时，需再次核对患者身份、手术名称及手术部位，并检查手术安全标识的完整性与清晰度。

3.麻醉实施前核对（TimeOut）：在麻醉开始前，由手术医师、麻醉医师、手术室护士三方共同执行“TimeOut”程序。此时应再次确认患者身份、手术方式、手术部位，并清晰查看已标注的手术安全标识，确保与手术计划完全一致。所有参与人员均需口头确认无误。

4.手术部位标识的执行：

*消毒前确认：手术医师在进行皮肤消毒前，需最后一次确认手术安全标识，并向手术团队成员明示。

*标识保护：皮肤消毒及铺无菌巾时，应注意保护手术安全标识，避免其被消毒液擦拭或敷料覆盖。若标识在消毒过程中模糊不清，手术医师应在维持无菌原则的前提下，重新确认并清晰标注。

*术中注意：手术过程中，若需改变手术方案或涉及新的手术部位，必须暂停手术，重新履行评估、沟通、确认及标识程序，并记录变更原因。

（三）术后标识去除与记录

1.标识去除时机：手术结束后，待手术切口包扎完毕，由手术医师或手术室护士负责将手术安全标识去除。对于无需立即去除或有特殊观察需求的标识，应记录原因并在病程中注明。

2.术后核对与记录：手术室护士在患者出手术间前，需核对手术记录与实际手术情况，确认手术安全标识已按规定处理。相关信息（包括标识的放置、核对、变更、去除情况）应准确记录于手术护理记录单或其他指定医疗文书中。

3.术后交接：若患者术后转入ICU或返回病房，交接时应将手术部位信息及标识处理情况纳入交接内容，确保信息的连续性。

三、管理要求与职责分工

（一）标识规范管理

1.手术安全标识工具（如皮肤标记笔）由医院统一采购，确保其质量符合医用标准。各科室指定专人负责管理，定期检查补充。

2.标识颜色、字体大小、标注位置等应有统一规范，确保辨识度。不同类型手术或特殊部位手术的标识可采用差异化颜色或标记方式，但需全院公示并培训。

（二）人员职责

1.手术医师：对手术安全标识的准确性负主要责任。负责术前评估、与患者沟通确认、正确标注手术部位，并在术中主导标识的核对。