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医院感染管理规范及操作指引

医院感染管理是医疗质量与患者安全的核心环节之一，直接关系到患者的治疗效果、康复进程乃至生命安全，同时也与医护人员的职业健康密切相关。为有效预防和控制医院感染，保障医疗安全，特制定本规范及操作指引，旨在为医院各科室及全体医务人员提供系统性的行为准则和实操指南。本指引立足于临床实践，强调预防为主、科学防控，力求内容严谨、重点突出、易于执行。

一、医院感染管理的基本理念与组织架构

（一）核心理念

医院感染管理应坚持“预防为主，防治结合”的方针，将感染控制意识融入医疗活动的每一个环节。全体医务人员是医院感染预防与控制的第一责任人，应主动学习并严格遵守相关规定，将感染防控转化为自觉行为。

（二）组织架构与职责

1.医院感染管理委员会：由院长或分管副院长担任主任委员，成员包括医务、护理、感控、检验、药剂、后勤等相关部门负责人及临床科室代表。负责审定医院感染管理规章制度、规划、监测方案及重大感染事件的处理等。

2.医院感染管理部门（感控科/处）：作为常设办事机构，负责日常感染管理工作的组织、协调、监督、监测、培训与指导。

3.科室感染管理小组：以科室主任为组长，护士长为副组长，科室感控医生和感控护士为核心成员。负责本科室感染防控措施的具体落实、监测数据收集、疑似感染病例的上报与初步处置、科室人员的日常培训与考核。

二、医院感染预防与控制的关键环节

（一）手卫生

手卫生是预防医院感染最经济、最有效、最重要的措施。

1.指征：

*接触患者前。

*进行无菌操作前和接触清洁/无菌物品前。

*接触患者血液、体液、分泌物、排泄物或其他污染物品后。

*接触患者后。

*接触患者周围环境后。

2.方法：

*洗手：使用流动水和皂液，按照“七步洗手法”（内、外、夹、弓、大、立、腕）认真揉搓双手至少15秒，然后用一次性擦手纸或无菌毛巾擦干。

*卫生手消毒：当手部无明显污染物时，可使用含醇类手消毒剂进行揉搓消毒，直至手部干燥。

3.手消毒剂与设施：各诊疗区域应配备合格的速干手消毒剂，放置于方便取用的位置（如治疗车、床头、诊室桌面等）。洗手池应配备非手触式水龙头、合格的皂液及干手设施。

（二）个人防护装备（PPE）的规范使用

个人防护装备是保护医务人员免受感染性因子侵害，并防止将病原体传播给患者的重要屏障。

1.种类：包括口罩（医用外科口罩、医用防护口罩）、帽子、防护服、隔离衣、护目镜/防护面罩、手套等。

2.选择原则：根据操作的风险等级和可能的暴露途径，选择合适种类和级别的防护装备。例如，接触血液、体液时需戴手套；进行可能产生气溶胶的操作时需佩戴医用防护口罩、护目镜/防护面罩，穿防护服。

3.使用方法：严格遵循正确的穿脱顺序，避免交叉污染。穿前检查完整性，使用中如污染或破损应及时更换，脱卸时注意避免接触污染面。

（三）环境清洁与消毒

清洁、消毒合格的诊疗环境是减少病原体传播的重要保障。

1.清洁与消毒原则：

*遵循“先清洁，后消毒”的原则。

*根据环境表面污染程度和风险等级，确定清洁消毒频次和方法。

*高频接触表面（如床栏、床头柜、门把手、呼叫器等）应重点清洁消毒。

2.清洁消毒方法：

*清洁：使用清水或清洁剂擦拭，去除可见污物。

*消毒：可选用含氯消毒剂、过氧乙酸、季铵盐类等符合要求的消毒剂，采用擦拭、喷洒或浸泡等方式。消毒浓度和作用时间应符合产品说明书及规范要求。

*终末消毒：患者出院、转科或死亡后，应对其所处环境及物品进行彻底的清洁与消毒。

3.清洁工具管理：清洁工具应分区使用，避免交叉污染。使用后应及时清洗、消毒、干燥存放。

（四）医疗器械、器具与物品的清洗、消毒与灭菌

医疗器械的正确处理是预防医源性感染的关键。

1.处理原则：

*进入人体组织、无菌器官的医疗器械、器具和物品必须达到灭菌水平。

*接触皮肤、黏膜的医疗器械、器具和物品必须达到消毒水平。

*各种用于注射、穿刺、采血等有创操作的医疗器具必须一人一用一灭菌。

2.处理流程：

*回收：使用后的器械应及时回收，避免污染扩散。

*清洗：彻底清洗是保证消毒灭菌效果的前提。应采用手工清洗或机械清洗（如超声清洗、清洗消毒器），去除器械上的血渍、污渍和有机物。

*消毒/灭菌：根据器械的性质和用途选择合适的消毒或灭菌方法（如压力蒸汽灭菌、干热灭菌、环氧乙烷灭菌、化学消毒等）。

*干燥与包装：灭菌前器械必须充分干燥。灭菌物品应妥善包装，标识清晰（物品名称、灭菌日期、失效日期、责任人等）。

*储存：灭菌物品应存放在清洁、干燥、通风良好的无菌物品存放区，按灭菌日期先后顺序存放。

3.监测：定期对灭菌效果进行物理