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2025年黄疸婴儿专业服务协议

协议双方信息

服务提供方（以下简称“甲方”）:[填写医疗机构或公司全称]，地址：[填写详细地址]，统一社会信用代码/注册号：[填写证件号码]，法定代表人/负责人：[填写姓名]。

服务接受方（以下简称“乙方”）：[填写婴儿法定监护人姓名]，身份证号码：[填写身份证号码]，住址：[填写详细地址]，联系电话：[填写联系电话]。

协议签订地：[填写签订地点]。

协议签订日期：[填写签订日期]年[填写月份]月[填写日期]日。

服务目的与背景

为给乙方所抚养的黄疸婴儿（姓名：[填写婴儿姓名]，性别：[填写性别]，出生日期：[填写出生日期]）提供专业、规范的服务，以期有效监测、评估和处理婴儿黄疸状况，保障婴儿身体健康，根据《中华人民共和国合同法》及相关法律法规，甲乙双方在平等、自愿、公平和诚实信用的基础上，经友好协商，达成如下协议。

服务内容与范围

甲方同意为乙方提供以下一项或多项专业服务：

1.根据婴儿情况，提供专业的黄疸筛查服务，包括但不限于使用经校准的设备进行经皮胆红素测量或相关指征下的血样采集与检测。

2.对婴儿进行定期的黄疸复诊评估，包括观察皮肤、巩膜黄染程度，测量体温、呼吸、心率等生命体征，并记录相关数据。

3.如需，安排婴儿在甲方指定的场所接受光照疗法（蓝光治疗），包括治疗前准备、治疗中监护、治疗后护理指导等。

4.提供专业的家庭访视服务，由具备资质的医护人员上门进行以下工作：

*指导乙方正确监测婴儿黄疸变化的方法（如经皮胆红素测量指法、时间等）。

*提供科学的喂养建议（如母乳喂养次数、时长、辅食添加时机等），以促进胆红素排出。

*指导婴儿的日常护理，包括皮肤清洁、臀部护理、预防感染等。

*解答乙方在护理过程中遇到的疑问。

5.提供与婴儿黄疸相关的健康教育信息，包括病因、分类、预防、家庭护理要点等。

6.根据婴儿病情变化，及时评估是否需要转诊至其他专科或上级医院就诊，并协助联系。

服务方式主要为门诊服务、住院服务或根据协议约定提供的上门服务。服务频次根据婴儿黄疸状况和医嘱确定，具体安排由甲方医护人员根据实际情况决定并通知乙方。

服务标准与要求

1.甲方提供服务的医护人员均应具备相应的执业资格和丰富的临床经验，熟悉新生儿黄疸的诊疗规范。

2.甲方提供的服务应符合国家及行业相关技术标准和操作规程，使用的设备、药品、耗材等应保证质量和安全。

3.甲方有义务对在服务过程中了解到的乙方的个人隐私和婴儿的健康信息严格保密，非经乙方同意或法律规定，不得泄露。

服务费用与支付方式

1.本协议项下服务的费用标准如下：

*[详细列出各项服务内容对应的收费标准，例如：每次门诊评估费XX元，每次家庭访视费XX元，光疗治疗费XX元/日，检查费XX元等]。

*如涉及药品费用，由乙方自行承担，甲方应提供正规发票。

2.费用支付方式：

*乙方应在服务前/服务过程中/服务完成后[选择一种]与甲方结算服务费用。

*支付方式为现金支付或银行转账。如采用银行转账，乙方需将款项转入甲方指定账户：

*账户名称：[填写账户名称]

*开户银行：[填写开户银行]

*银行账号：[填写银行账号]

3.乙方应按时足额支付服务费用。如乙方未按时支付费用，甲方有权暂停服务直至费用结清。

双方权利与义务

甲方权利与义务：

1.按照协议约定和医嘱，为乙方提供及时、有效的专业服务。

2.有权要求乙方如实提供婴儿的健康信息、病史、过敏史等必要资料。

3.负责妥善记录服务过程和结果，并按规定向乙方提供相关医疗文书或服务记录副本。

4.遵守医疗行业规范和伦理要求，对服务内容和结果负责。

5.对服务过程中获取的乙方信息承担保密义务。

6.配合卫生健康行政部门的监督检查。

乙方权利与义务：

1.有权获得协议约定的专业服务，并有权要求甲方及其工作人员以专业、审慎的态度对待婴儿。

2.应按照约定及时足额支付服务费用。

3.应如实、完整地告知甲方婴儿的健康状况、病史、用药史、过敏史等所有可能影响服务安全与效果的信息，不得隐瞒或提供虚假信息。

4.应积极配合甲方进行必要的检查、监测和治疗方案的实施。

5.应遵守甲方在服务过程中提出的有关婴儿看护、护理、喂养等方面的注意事项和指导。

6.有义务在甲方人员上门服务时，提供必要的便利和配合。

服务期限与中止

本协议约定的服务期限自[填写起始日期]起至[填写终止日期]止。如有需要，甲乙双方可在服务期限内协商延长服务期限。

1.在服务期限内，