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医院电子病历系统操作与应用指南

前言：电子病历系统的价值与意义

在现代医疗体系中，电子病历（ElectronicMedicalRecord,EMR）系统已成为医院信息化建设的核心支柱。它不仅是医疗信息数字化的载体，更是提升医疗质量、保障医疗安全、优化服务流程、促进医患沟通的关键工具。本指南旨在为医院临床及相关科室人员提供一套系统、实用的电子病历系统操作与应用指引，帮助使用者快速掌握系统功能，规范病历书写行为，充分发挥电子病历在临床工作中的效能，最终服务于患者，提升整体医疗服务水平。

第一章：电子病历系统基础认知

1.1电子病历的定义与核心要素

电子病历是指医务人员在医疗活动过程中，使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息，并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录，是病历的一种记录形式。其核心要素包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗计划、医嘱、护理记录、病程记录、手术记录、出院小结等完整的医疗活动信息。

1.2电子病历系统的基本架构与用户角色

电子病历系统通常构建在医院信息平台（HIP）之上，与医院信息系统（HIS）、实验室信息系统（LIS）、影像归档和通信系统（PACS）等无缝集成，实现数据共享与业务协同。系统用户角色根据职责不同通常分为：医生（住院、门诊、专科）、护士（病房、门诊）、医技人员、行政管理人员、系统管理员等。不同角色拥有不同的系统操作权限，以确保数据安全与操作规范。

1.3电子病历系统的基本原则

使用电子病历系统应严格遵循以下原则：真实性（记录内容必须真实反映医疗过程）、及时性（医疗行为发生后应及时记录）、完整性（病历要素齐全，内容详实）、规范性（术语规范，字迹清晰可辨，虽然电子录入不存在字迹问题，但格式和用语需规范）、安全性（严格保护患者隐私，防止信息泄露、丢失或篡改）。

第二章：系统操作入门

2.1用户登录与身份验证

操作人员需通过医院统一的工号及个人密码（或结合动态口令、生物识别等方式）登录电子病历系统。首次登录后应立即修改初始密码，并定期更换，确保账户安全。登录后，系统将根据用户角色自动加载相应的操作界面和功能菜单。

2.2主界面导航与功能模块概览

系统主界面通常包含菜单栏、工具栏、患者列表区、病历编辑区及状态栏等部分。菜单栏提供系统所有功能的入口；工具栏包含常用操作的快捷按钮；患者列表区显示当前科室或个人负责的患者信息；病历编辑区为核心工作区域，用于病历文书的创建与编辑。用户应熟悉各模块的布局与主要功能，以便高效操作。

2.3患者信息管理

2.3.1患者信息查询与加载

通过患者ID、姓名、住院号等关键字，在系统中快速检索并定位患者。加载患者信息后，可查看其基本资料、就诊历史、当前诊疗信息等。

2.3.2新建患者与信息录入（特定角色）

对于新入院患者，由指定人员（通常为护士站或门诊医生）在HIS中完成基本信息登记后，电子病历系统可同步获取患者信息，无需重复录入。确需在EMR中补充或修改患者基本信息时，需遵循医院相关规定。

第三章：电子病历书写规范与操作

3.1病历文书的创建与选择

根据患者的诊疗阶段和医疗需求，在系统中选择相应的病历文书模板，如入院记录、首次病程记录、日常病程记录、会诊记录、手术记录、出院记录等。系统通常提供结构化模板，以提高书写效率和规范性。

3.2结构化录入与自由文本录入

3.2.1结构化录入

利用系统提供的下拉菜单、单选框、多选框、日期选择器等控件，对病历中的固定项目（如生命体征、过敏史、既往史分类等）进行标准化录入。结构化数据有利于信息提取、统计分析和临床决策支持。

3.2.2自由文本录入

对于病情描述、诊疗分析等需要详细阐述的内容，可采用自由文本录入方式。录入时应使用规范的医学术语，语句通顺，逻辑清晰。系统通常支持常用短语、模板片段的快捷调用。

3.3病历内容的编辑与修改

病历编辑过程中，可对文字进行复制、粘贴、剪切、删除、格式调整等操作。已保存的病历需要修改时，应遵循“痕迹保留”原则，系统会自动记录修改人、修改时间及修改前后的内容，确保修改的可追溯性。严禁随意删除或篡改已确认的病历记录。

3.4辅助检查结果的引用与整合

电子病历系统可直接调取患者在LIS、PACS等系统中的检查检验结果（如化验报告、心电图、影像学图像及报告），并支持将其结果摘要或关键数值便捷地引用至病历文书中，避免手动抄写错误，保证信息的准确性和时效性。引用时需注意核对结果与患者信息的一致性。

3.5病历的保存、提交与流转

3.5.1保存

在病历书写过程中，应养成随时“保存”的习惯，防止因意外情况（如断电、网络故障）导致信息丢失。系统通常也会设置自动保存功能。

3.5.2提交与审核

完成病历书写后，需执行“