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医院质量管理团队工作方案

前言

医疗质量是医院生存与发展的生命线，直接关系到患者的生命安全与身心健康，也是衡量医院整体服务水平和核心竞争力的关键指标。为系统、有效地推进我院质量管理工作，强化全员质量意识，规范医疗行为，持续提升医疗服务内涵与水平，特成立医院质量管理团队（以下简称“质管团队”），并制定本工作方案，作为质管团队今后一段时间内的行动指南。

一、指导思想与工作目标

（一）指导思想

以国家相关法律法规、行业标准及规范为依据，坚持“以患者为中心”的服务理念，以保障医疗安全为核心，以提升医疗质量为目标，运用科学的质量管理方法和工具，构建全员参与、全过程控制、持续改进的质量管理体系，推动医院质量管理工作科学化、规范化、精细化发展。

（二）工作目标

1.总体目标：通过质管团队的有效运作，显著提升医院整体医疗质量与安全水平，降低不良事件发生率，提高患者满意度及医疗服务效率，为医院的可持续发展奠定坚实基础。

2.具体目标：

*建立健全覆盖医疗全过程的质量管理制度与标准体系，并有效落实。

*完善质量监测指标体系，实现关键质量指标的动态监测与分析。

*推广应用先进的质量管理工具与方法，提升质量改进项目的成效。

*构建积极的患者安全文化，鼓励主动报告与学习改进。

*持续提升员工质量管理素养与技能，形成全员参与质量改进的良好氛围。

二、组织架构与职责分工

（一）组织架构

1.医院质量管理委员会：由院长担任主任委员，分管副院长担任副主任委员，相关职能科室（医务、护理、院感、药剂、检验、影像、设备、信息、后勤等）及临床科室负责人为成员。负责审定医院质量管理方针、目标和重大决策，统筹协调全院质量管理工作。

2.质管团队：在医院质量管理委员会领导下开展工作，作为日常办事机构。可设在医务部或单独设立质量管理部。团队成员应包括具备丰富临床经验、熟悉质量管理理论与方法的专职人员，并可根据工作需要吸纳相关科室兼职质量管理员参与。

（二）职责分工

1.质管团队核心职责：

*组织制定和修订医院质量管理相关制度、标准、流程及年度工作计划。

*组织实施全院性的质量监测、数据收集、汇总分析与反馈。

*牵头开展质量检查、专项督查和飞行检查，识别质量风险与薄弱环节。

*组织协调各科室开展质量改进项目，推广PDCA、根本原因分析（RCA）、失效模式与效应分析（FMEA）等质量管理工具。

*负责医疗不良事件的收集、分析、上报及改进措施的跟踪落实。

*组织开展质量管理培训、宣传教育活动，提升全院员工质量意识和能力。

*定期向医院质量管理委员会汇报质量管理工作进展、存在问题及改进建议。

*对接上级卫生行政部门的质量管理要求，完成相关数据上报和迎检工作。

2.科室质量管理员职责：

*作为质管团队与科室间的联络人，传达落实医院质量管理要求。

*组织本科室的质量学习、培训和自查自纠活动。

*收集、整理本科室质量数据和不良事件信息，按要求上报。

*协助科室主任/护士长开展本科室质量改进项目。

三、主要工作内容与实施措施

（一）质量管理制度与标准体系建设

1.体系梳理与完善：对现有医疗质量安全管理制度、岗位职责、技术操作规范进行全面梳理，结合最新法规政策和医院实际，查漏补缺，修订完善，形成系统性、可操作性强的制度体系。重点关注核心制度的落实与细化。

2.标准宣贯与培训：将修订后的制度标准汇编成册，并利用院内培训、专题讲座、线上学习等多种形式进行全员培训，确保人人知晓、掌握并严格执行。

（二）质量监测与数据管理

1.指标体系构建：围绕医疗质量、患者安全、服务效率、诊疗规范等关键领域，科学设定和优化质量监测指标体系，明确指标定义、数据来源、计算方法和目标值。

2.数据收集与分析：建立常态化的数据收集机制，利用医院信息系统（HIS、LIS、PACS等）提取数据，辅以人工核查，确保数据的真实性、准确性和及时性。定期对数据进行趋势分析、对比分析，识别潜在风险和改进机会。

3.质量报告与反馈：定期（如每月、每季度）形成质量分析报告，向医院领导、质量管理委员会及各科室反馈质量状况、存在问题及改进建议，实现质量信息的有效传递与共享。

（三）质量改进项目管理与实施

1.改进项目立项：鼓励各科室结合工作实际，针对质量薄弱环节或关键问题，申报质量改进项目。质管团队组织专家进行立项评审，确定重点改进项目。

2.方法工具推广：定期组织质量管理工具（如PDCA、RCA、FMEA、流程图、鱼骨图等）的培训与实操指导，帮助科室运用科学方法解决实际问题。

3.过程督导与支持：质管团队对各改进项目的实施过程进行跟踪指导，提供必要的资源支持和技术帮助，确保项目按计划推进