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西医病历书写规范

汇报人：XXX

2025-X-X

目录

1.病历书写基本要求

2.患者基本信息

3.主诉及现病史

4.既往史

5.个人史及家族史

6.体格检查

7.辅助检查

8.诊断及鉴别诊断

9.治疗计划

10.医嘱及出院指导

01

病历书写基本要求

病历书写原则

客观真实

病历记录应客观真实地反映患者的病情和诊疗过程，确保记录内容的真实性和可靠性。医生在记录时不得夸大、隐瞒或篡改患者病情和诊疗信息，以免影响临床诊断和治疗。病历记录应当及时完成，确保患者在第一时间得到正确的诊疗服务。

完整规范

病历书写需遵循规范化的要求，按照统一的标准和格式进行。完整记录患者的主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗计划等，确保病历内容的全面性和规范性。病历书写过程中，应避免遗漏重要信息，确保病历信息的完整性。

连续完整

病历记录应连续完整地反映患者的诊疗过程，包括患者的病情变化、治疗反应、预后等。医生应定期对病历进行审查，确保记录内容的连续性和完整性。病历记录不得出现空白或涂改，如有特殊情况需说明原因，并由记录者签名确认。

病历书写格式

标题规范

病历标题应简洁明了，准确反映病历内容。例如，患者姓名-就诊日期-初诊病历。标题中应包含患者姓名、就诊日期、就诊类型等关键信息，便于识别和检索。

字体字号

病历书写应使用统一的字体和字号，如宋体、小四号字。正文内容应保持一致的字体和字号，标题和副标题可适当加大字号以区分层次。字体和字号的一致性有助于提高病历的可读性。

段落格式

病历书写应分段落，每段开头缩进两个字符，段落之间空一行。段落格式有助于区分不同内容，提高病历的层次感和可读性。病历中涉及到的日期、时间、检查结果等应使用阿拉伯数字，并保持格式统一。

病历书写内容

主诉病史

详细记录患者就诊时的主要症状、持续时间、发作频率等，如患者，男性，45岁，主诉：间断性胸痛2个月。现病史应包括症状的起始时间、进展情况、伴随症状等，如患者2个月前开始出现胸痛，呈压榨性，持续约5-10分钟，休息后可缓解，夜间发作频率较高。

既往史记录

详细记录患者的既往疾病史、手术史、外伤史、过敏史等，如既往史：高血压病史5年，规律服用降压药物，血压控制在130/80mmHg左右；无手术史，无外伤史，无药物过敏史。如有特殊情况，应详细说明，如患者5年前因急性阑尾炎行阑尾切除术，术后恢复良好。

体格检查描述

按照系统顺序进行体格检查，详细记录各项指标。如体温：36.5℃，脉搏：72次/分，呼吸：20次/分，血压：130/80mmHg。一般情况：神志清楚，精神状态良好，发育正常，营养中等。皮肤：色泽正常，弹性良好。心肺检查：双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；心音有力，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部检查：腹软，无压痛、反跳痛，肝、脾肋下未触及，肠鸣音正常。神经系统检查：无异常发现。

02

患者基本信息

姓名、性别、年龄

姓名规范

患者姓名应使用全名，避免使用简称或别名。确保姓名准确无误，有助于与患者身份信息核对。例如，张伟而不是张伟明或伟。

性别记录

记录患者的性别信息时，应使用明确的男或女字样。这一信息对于诊断和治疗具有重要意义，如性别相关的疾病和治疗方法可能有所不同。

年龄要求

年龄应记录患者的实际年龄，可以是具体数字如35岁，也可以是年龄段如20-30岁。准确记录年龄有助于医生了解患者的生理和心理状态，对疾病诊断和治疗有指导作用。

身份证号、联系电话

身份证号填写

患者身份证号应完整填写18位数字，确保信息的准确性和唯一性。身份证号是患者身份的重要标识，对于医疗记录和医保结算至关重要。

联系电话规范

联系电话应填写患者或家属的有效联系方式，包括区号和电话号码。确保电话畅通，以便在紧急情况下及时联系患者。如遇号码变更，应及时更新记录。

信息核对要求

在填写身份证号和联系电话时，需与患者提供的证件和本人核对，避免错误。如发现信息不符，应及时与患者沟通确认，确保病历记录的真实性和有效性。

住址、职业

住址详细

住址应详细记录患者居住的具体地址，包括省、市、区（县）、街道、门牌号等信息。如北京市朝阳区XX路XX号。详细住址有助于联系患者和进行家庭访视。

职业记录

记录患者的职业信息，如教师、工程师、自由职业者等。职业信息有助于了解患者的生活方式和工作环境，对疾病诊断和预防有参考价值。

联系方式留底

在住址和职业信息旁边，可留有患者单位或社区联系人的联系方式，以便在必要时寻求协助。如单位联系人姓名、职务和电话号码。

03

主诉及现病史

主诉

主诉准确

主诉应简洁明了地反映患者就诊时所感受最明显或最痛苦的主要症状、持续时间及部位。例如，主诉：间断性胸痛2个月，加重1周。确保主诉准确，有助于医生快速把握病情重点。

症状描述

在主诉中