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网球肘电子病历模板汇报人：XXX2025-X-X

目录1.患者基本信息

2.主诉

3.现病史

4.既往史

5.家族史

6.体格检查

7.辅助检查

8.诊断

9.治疗计划

10.预后评估

01患者基本信息

患者姓名姓名信息患者姓名：张三，男，32岁，居住地：北京市朝阳区，身份证号联系方式患者联系方式：手机号电子邮箱zhangsan@，紧急联系人：李四，联系电话

性别性别类型患者性别为男性，根据性别特征，男性在生理结构和生理功能上具有以下特点：如肌肉力量较强，身高普遍高于女性，成年男性平均身高约在170cm至180cm之间。生理差异男性与女性在生理上存在显著差异，男性荷尔蒙水平较高，这影响了他们的生长发育、性征发育和体能表现。例如，男性青春期发育通常比女性晚，且身体发育成熟速度较快。心理特点男性在心理特征上通常表现为较为坚强、果断和竞争性强，这在一定程度上影响了他们的社交行为和职业发展。例如，在职场中，男性往往更倾向于承担领导角色和风险较高的工作。

年龄年龄阶段患者目前32岁，处于成年早期阶段，这个年龄段的人通常身体健康，精力充沛，生理功能处于最佳状态，能够承担较多的工作和生活压力。生理变化随着年龄的增长，32岁的个体可能会开始经历一些生理变化，如肌肉量开始逐渐减少，新陈代谢速度可能有所减慢，因此需要更加注意饮食和锻炼，以维持健康。心理发展在这个年龄，个体的心理发展趋于成熟，形成了稳定的性格特征和价值观。他们通常能够处理复杂的社会关系，并在职业生涯中寻求稳定和成长。

02主诉

症状描述疼痛表现患者描述肘部疼痛，主要集中在肘关节外侧，疼痛程度为轻度至中度，呈持续性，尤其在活动肘关节时疼痛加剧，如握拍、拧毛巾等动作。疼痛部位疼痛主要位于肘关节外侧的肱骨外上髁区域，有时可向手腕、前臂或肩部放射，疼痛范围约3cm×5cm，触摸时局部有压痛感。疼痛时间患者自述疼痛出现已有2个月，最初在打球后出现，休息后可缓解，但随着时间推移，疼痛逐渐加重，甚至在休息时也有不适感，影响日常生活和工作。

症状持续时间病程时长患者肘部疼痛症状已持续约2个月，起初症状较为轻微，但随着时间推移，疼痛程度逐渐加重，表明病程较长，需进一步治疗干预。发作频率患者表示疼痛发作频率逐渐增加，起初为每周几次，现发展为每天多次，尤其是在进行重复的手臂和肘部活动后，如写字、打电脑等。疼痛周期疼痛的周期性不明显，患者描述疼痛为持续性的，没有明显的发作和缓解周期，且疼痛强度在劳累后有所增加，休息后有所缓解。

加重或缓解因素加重因素患者肘部疼痛在以下情况下加重：长时间握拍、使用电脑鼠标或进行重复的手部动作时，每次活动后疼痛会明显加剧，通常疼痛持续时间为活动后的30分钟至1小时。缓解措施疼痛可通过以下方式缓解：短暂的休息，避免重复的肘部活动，冷敷肘部以减少炎症和疼痛，以及使用弹性绷带固定肘部，减少关节活动幅度。生活影响肘部疼痛对患者的日常生活和工作产生了影响，如影响睡眠质量，因为夜间肘部疼痛可能导致患者翻身困难；同时，也限制了某些日常活动，如提举重物或进行精细操作。

03现病史

发病前活动情况运动习惯患者在发病前有规律的网球运动习惯，每周至少进行3次网球训练，每次训练时长约2小时，主要活动包括正反手击球、发球和移动跑动等。动作模式患者在网球运动中经常使用相同的动作模式，尤其是正手击球时，肘部反复用力，导致肘部负担加重，可能是发病的直接原因。活动强度发病前患者的网球活动强度较高，训练中经常达到中等至高强度的运动量，这种高强度的重复性运动可能超过了肘关节的承受能力，增加了受伤风险。

症状发展过程初期症状患者在发病初期，肘部疼痛主要在运动后出现，休息后疼痛可减轻，但随着时间的推移，疼痛逐渐转变为持续性，即使在休息状态下也有不适感。症状演变随着时间的推移，疼痛从轻度发展为中度，活动范围受到限制，尤其是在进行手腕和前臂的伸展、弯曲动作时，肘部疼痛明显加剧。疼痛加剧最近一个月内，患者肘部疼痛明显加剧，尤其在潮湿天气或气候变化时，疼痛感更加明显，影响了日常工作和生活。

伴随症状局部不适患者除了肘部外侧疼痛外，还伴有局部肿胀感，尤其是在长时间活动后，肘部周围皮肤温度升高，触摸有热感，肿胀范围约为3cm×4cm。功能障碍肘部疼痛导致患者手部活动受限，如抓握、拧动等动作变得困难，影响日常使用工具和书写能力，有时甚至无法完成简单的家务活。夜间影响夜间疼痛加剧，患者常因肘部不适而翻身困难，睡眠质量下降，每晚睡眠时间缩短约1-2小时，影响了第二天的精神状态和工作效率。

04既往史

相关疾病史关节疾病患者既往无关节疾病史，如风湿性关节炎、类风湿关节炎等，但曾于5年前有过一次轻微的肩周炎，经过治疗已痊愈。