面瘫病历书写.pptxVIP

面瘫病历书写概述面瘫，又称面神经麻痹，是指面部表情肌瘫痪。面瘫病历书写是临床工作的重要组成部分，需要详细记录患者的病史、体检结果、诊断和治疗方案等信息，为诊断和治疗提供依据。kh作者：

面瘫的定义神经损伤面瘫是指面部神经受损，导致面部表情肌肉瘫痪或无力的一种疾病。影响范围面瘫通常影响一侧脸，导致眼睛闭合困难、嘴角下垂、无法吹口哨或做其他面部表情。多种原因面瘫可以由多种因素引起，包括病毒感染、外伤、肿瘤、血管疾病等。治疗方法面瘫的治疗方法取决于病因和严重程度，包括药物治疗、物理治疗、手术等。

面瘫的病因面神经损伤面瘫最常见的原因是面神经损伤，这可能是由病毒感染、外伤或肿瘤引起的。脑血管疾病脑血管疾病，例如中风，也会导致面瘫，因为它们会影响控制面部肌肉的神经。炎症炎症，例如贝尔麻痹，也会导致面瘫，因为它们会引起面神经肿胀。其他原因其他导致面瘫的原因包括外伤、手术、肿瘤和某些药物。

面瘫的症状表现面部肌肉无力患者会出现脸部一侧或两侧肌肉无力，无法做出表情，如皱眉、闭眼、吹气等。口角歪斜患者的嘴巴可能歪向一侧，嘴角下垂，影响进食和说话。眼睑闭合不全患者的眼睛可能无法完全闭合，容易引起眼干、流泪，甚至角膜炎。味觉异常患者可能会出现舌头味觉异常，如味觉减退、味觉扭曲等。

面瘫的诊断依据病史询问详细询问患者发病时间、症状、家族史、既往史等，以了解患者病情。体格检查评估患者面部表情、肌力、感觉、反射等，以判断面瘫程度和类型。辅助检查必要时进行脑部影像学检查、血常规、神经传导速度检查等，以排除其他疾病。

面瘫的分型周围性面瘫周围性面瘫是由于面神经受损引起的，常见于贝尔麻痹。面神经受损部位在脑干外，导致整个面部表情肌瘫痪，不能自主活动。中枢性面瘫中枢性面瘫是由脑血管病、脑肿瘤、脑外伤等引起，面神经受损部位在脑干内，只表现为患侧下半脸瘫痪，额部可以皱眉，还能闭眼。

面瘫的分级House-Brackmann分级House-Brackmann分级是目前临床上最常用的面瘫分级标准。它根据面部肌肉运动功能障碍的程度将面瘫分为六级。正常面容轻度弱化，仅能轻微地闭眼轻度至中度弱化，闭眼困难，但能轻微皱眉中度弱化，闭眼困难，皱眉困难重度弱化，无法闭眼，皱眉困难，口角明显歪斜完全瘫痪，无法闭眼，皱眉困难，口角明显歪斜，无法自主运动其他分级除了House-Brackmann分级，临床上还会根据其他标准对面瘫进行分级，例如根据病程长短进行分级，以及根据神经电生理检查结果进行分级。对于一些特殊类型的面瘫，例如Bell麻痹，还会使用特定的分级标准，例如Faulkner分级和Yanagihara分级。

面瘫的治疗方法11.药物治疗药物治疗主要针对病毒性面瘫，使用抗病毒药物和营养神经药物，如阿昔洛韦、维生素B12等。22.物理治疗物理治疗包括针灸、按摩、电刺激等，可以改善局部血液循环，促进神经功能恢复。33.手术治疗对于部分原因不明或保守治疗无效的面瘫患者，可考虑手术治疗，如神经移植或神经松解术。44.康复训练康复训练是面瘫治疗的重要组成部分，包括面部肌肉的主动和被动运动训练，以及语言训练等。

面瘫病历的结构基本信息包括患者姓名、性别、年龄、住院号、就诊日期等。主诉、现病史详细记录患者的症状、病程、治疗经过等。体格检查记录患者的神经系统、面部、其他器官的检查结果。辅助检查记录患者的辅助检查结果，例如影像学检查、电生理检查等。

面瘫病历的撰写要点规范准确内容应客观真实，符合医学规范，避免主观臆断，确保病历完整准确。完整清晰记录内容应完整，逻辑清晰，条理分明，便于医生和其他医疗人员查阅和理解。简洁明了避免使用专业术语，尽量用通俗易懂的语言，方便患者理解病情和治疗方案。客观公正病历记录应客观公正，避免个人情绪或偏见的影响，确保病历的真实性和可信度。

主诉的记录主诉是患者就诊时最主要的症状，应简洁明了地概括患者的主要诉求。例如，“左侧面部麻木、活动受限，伴有口角歪斜”，避免使用过于笼统的描述，如“面瘫”。记录主诉时，应注意患者的表达能力，避免使用专业术语，尽量使用通俗易懂的语言，并详细记录患者主诉出现的具体时间、持续时间、程度以及诱因等信息。

现病史的记录现病史是病历中最重要的部分之一，详细记录患者发病经过，包括起病时间、部位、症状、发展过程，以及患者就诊前采取的治疗措施等。现病史的记录要完整、准确、客观，要尽量避免主观推测，避免使用专业术语，以患者能够理解的语言描述。

既往史的记录既往史是面瘫病历的重要组成部分，记录患者既往所患疾病、手术史、药物过敏史等信息。详细记录既往史有助于了解患者的整体健康状况，判断面瘫的病因和预后。例如，患者是否有高血压、糖尿病等慢性疾病，是否患有中风或脑血管疾病，是否接受过颅脑手术等，这些信息都可能与面瘫的发生有关。记录药物过敏史有助于避免再次使用过敏药