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子宫脱垂病历书写模板汇报人：XXX2025-X-X

目录1.病史采集

2.体格检查

3.诊断

4.治疗

5.预后

6.健康教育

7.病历讨论

8.参考文献

01病史采集

主诉阴道脱出史患者自诉近期出现阴道壁脱出，尤其在站立、行走或提重物时明显，症状出现已有3个月。阴道壁脱出物约5cm，伴有轻度坠胀感，不影响排尿及排便。性生活异常患者诉性生活时阴道壁脱出加剧，导致性交疼痛，已有半年未进行性生活。患者自述性交疼痛程度中等，影响夫妻感情，寻求治疗改善状况。

现病史症状起病患者于3个月前开始出现阴道壁脱出症状，起初仅在负重或站立时有所感觉，近期症状加重，阴道壁脱出物长度约5cm。症状加重阴道壁脱出伴随明显的坠胀感，尤其在行走和长时间站立后，患者自觉不适感加剧，影响日常工作和生活。伴随症状除阴道壁脱出外，患者还伴有尿频、尿急现象，尤其在夜间更为明显，有时出现排尿困难，对睡眠质量造成影响。

既往史生育史患者已婚，共生育2胎，均为顺产，第一胎分娩时因产程较长，产道有轻度撕裂，未行缝合处理。手术史患者无重大手术史，既往无腹部手术、盆底修复手术等，无药物过敏史和输血史。慢性病史患者既往有慢性盆腔炎病史，曾接受抗生素治疗，症状时有反复，但无其他慢性疾病史。

月经史月经规律患者自述月经周期基本规律，平均28天左右，经期为4-5天，经期无严重痛经，出血量中等，无月经不调症状。经期延长近1年来，患者月经周期延长至35-40天，经期延长至7-10天，经量较以往增多，有时伴有血块，偶有轻微痛经。月经异常患者近半年出现月经周期不规则，有时会提前或推迟，经期延长至10天以上，经量明显增多，伴有头晕、乏力等症状。

02体格检查

全身检查一般状况患者神志清楚，精神可，发育正常，营养中等，全身皮肤无黄染，弹性良好，体温36.5℃，脉搏80次/分，呼吸20次/分，血压120/80mmHg。生命体征生命体征平稳，心肺听诊无异常，腹部平坦，软，无压痛、反跳痛，肝、脾肋下未触及，双下肢无水肿，神经系统无异常体征。妇科检查外阴发育正常，阴道壁松弛，阴道壁脱出物约5cm，宫颈光滑，宫体正常大小，活动良好，双侧附件区未触及明显包块，无压痛。

妇科检查外阴检查外阴发育正常，无赘生物，皮肤色泽正常，弹性良好，阴道口无红肿，分泌物量适中，无异味。阴道检查阴道壁松弛，可见明显脱出物，脱出物长度约5cm，质地柔软，阴道黏膜光滑，无炎症表现，无出血点。宫颈及宫体检查宫颈光滑，无糜烂、撕裂等异常，宫体大小正常，活动度良好，无压痛，双侧附件区未触及包块，无压痛或粘连。

辅助检查超声检查妇科超声检查显示子宫及双侧附件正常，阴道壁脱垂，宫颈口位置正常，子宫位置前倾，提示可能存在盆底功能障碍。盆底肌电图盆底肌电图检查显示盆底肌电活动异常，肌力下降，提示盆底肌肉松弛，可能与子宫脱垂有关。实验室检查血常规、尿常规、肝功能、肾功能等检查结果正常，无感染、炎症等异常，排除其他疾病引起的症状。

03诊断

诊断依据临床症状患者有明显的阴道壁脱出症状，伴有坠胀感，影响日常生活和工作，符合子宫脱垂的临床表现。妇科检查妇科检查发现阴道壁脱出，脱出物长度约5cm，宫颈光滑，宫体活动良好，无炎症，支持子宫脱垂的诊断。辅助检查超声检查显示子宫及附件正常，盆底肌电图提示盆底肌力下降，辅助检查结果支持子宫脱垂的诊断。

鉴别诊断阴道壁囊肿阴道壁囊肿与子宫脱垂均可表现为阴道壁膨出，但囊肿质地较软，可推动，且无阴道壁脱垂的坠胀感。盆腔肿瘤盆腔肿瘤可能导致阴道壁受压，出现类似脱垂的症状，但肿瘤质地较硬，固定不移，B超等检查可明确诊断。尿失禁尿失禁与子宫脱垂可同时存在，但尿失禁表现为尿频、尿急，有时伴有尿不尽感，需结合尿动力学检查进行鉴别。

04治疗

一般治疗生活方式调整建议患者避免长时间站立或提重物，保持良好的饮食习惯，增加富含膳食纤维的食物摄入，预防便秘，减轻盆腔压力。盆底肌锻炼指导患者进行盆底肌锻炼，每天至少进行3组，每组10-15次，以增强盆底肌肉的力量，改善盆底支持功能。健康教育对患者进行健康教育，提高其对子宫脱垂的认识，增强自我保健意识，定期进行随访，及时了解病情变化。

药物治疗雌激素治疗对于轻度子宫脱垂患者，可考虑使用雌激素替代疗法，以改善阴道壁萎缩和盆底组织松弛，常用剂量为每日0.625mg，连续使用3个月。子宫托使用子宫托是一种非手术治疗方法，适用于轻度子宫脱垂患者，可帮助提升子宫和阴道壁，改善脱垂症状。患者需在医生指导下正确使用，定期复查。中药治疗中药治疗通过辨证施治，调节气血，强筋骨，常用中成药如补中益气丸、逍遥丸等，结合中药煎剂内服，可改善盆底功能。

手术治疗盆底重建术适用于中度至重度子宫脱垂患者，通过手术将脱垂的子宫及阴道壁复位，并加强盆底支持结构，如盆底肌肉、韧带等。手术方式包括阴道前后壁修