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医院感染自查报告（3篇）

医院感染自查报告一

为进一步加强医院感染管理，有效预防和控制医院感染，提高医疗质量，保障患者安全，我院依据《医院感染管理办法》《消毒技术规范》等相关法律法规和规范标准，于近期组织开展了全面的医院感染自查工作。现将自查情况报告如下：

一、自查工作组织与实施

为确保自查工作的顺利开展，我院成立了以院长为组长，分管副院长为副组长，各相关科室负责人为成员的医院感染自查工作领导小组。领导小组制定了详细的自查方案，明确了自查的范围、内容、方法和时间安排。自查工作涵盖了医院的各个科室和部门，包括临床科室、医技科室、手术室、供应室、消毒供应中心、口腔科、内镜室等。自查方法采用现场检查、查阅资料、人员访谈等相结合的方式，对医院感染管理的各个环节进行了全面、深入的检查。

二、自查内容及结果

（一）医院感染管理组织与制度建设

1.医院感染管理组织健全，设有医院感染管理委员会、医院感染管理科和各科室医院感染管理小组。各组织职责明确，定期召开会议，研究和解决医院感染管理工作中的问题。

2.医院感染管理制度完善，制定了包括医院感染监测制度、消毒隔离制度、手卫生制度、抗菌药物合理使用制度、医疗废物管理制度等一系列规章制度。各项制度均装订成册，发放到各科室，要求严格执行。

存在问题：部分科室对制度的学习和落实不够深入，存在执行不到位的情况。例如，个别科室在医疗废物分类收集时，仍存在混放现象；部分医护人员对手卫生制度执行不够严格，洗手依从性有待提高。

（二）医院感染监测

1.开展了医院感染病例监测、消毒灭菌效果监测、环境卫生学监测等工作。医院感染病例监测采用前瞻性监测和回顾性监测相结合的方法，每周对临床科室的医院感染病例进行收集、汇总和分析，并及时反馈给相关科室。

2.消毒灭菌效果监测方面，定期对消毒供应中心、手术室、口腔科、内镜室等重点部门的消毒灭菌物品进行监测，监测结果均符合要求。

3.环境卫生学监测方面，对各科室的空气、物体表面、医务人员手等进行定期监测，监测结果基本达标。

存在问题：医院感染监测数据的分析和利用不够充分，对监测结果的反馈和整改措施的跟踪落实不够及时。部分科室对医院感染监测工作的重视程度不够，存在漏报医院感染病例的情况。

（三）消毒隔离与手卫生

1.消毒隔离措施落实到位，各科室均配备了必要的消毒设备和消毒剂，严格按照消毒技术规范的要求进行消毒处理。手术室、供应室、消毒供应中心等重点部门的布局合理，分区明确，能够有效避免交叉感染。

2.手卫生设施完善，各科室均配备了流动水洗手设施、洗手液、干手纸巾等。医院开展了多种形式的手卫生宣传教育活动，提高了医护人员对手卫生重要性的认识。

存在问题：部分科室的消毒设备维护和管理不到位，存在设备老化、损坏等情况。部分医护人员对手卫生的时机掌握不够准确，洗手方法不正确，手卫生依从性仍需进一步提高。

（四）抗菌药物合理使用

1.建立了抗菌药物合理使用管理制度，成立了抗菌药物管理工作组，加强对抗菌药物的临床应用管理。定期对全院抗菌药物的使用情况进行监测和分析，对抗菌药物使用不合理的科室和个人进行干预和指导。

2.开展了抗菌药物临床应用培训工作，提高了医护人员对抗菌药物合理使用的认识和水平。

存在问题：部分医护人员对抗菌药物的适应证掌握不够准确，存在无指征使用抗菌药物、抗菌药物使用疗程过长等问题。抗菌药物分级管理制度执行不够严格，个别科室存在越级使用抗菌药物的情况。

（五）医疗废物管理

1.医疗废物管理制度健全，明确了医疗废物的分类收集、暂存、转运、处置等环节的要求。各科室均配备了专用的医疗废物收集容器，对医疗废物进行分类收集，并按照规定时间和路线转运至医疗废物暂存处。

2.医疗废物暂存处设施完善，有专人负责管理，定期对医疗废物进行清理和消毒。医疗废物交由有资质的医疗废物处置单位进行处置，并有交接记录。

存在问题：部分科室医疗废物分类收集不够规范，存在将生活垃圾混入医疗废物的情况。医疗废物收集容器的标识不够清晰，个别容器存在破损现象。

三、整改措施

（一）加强制度学习与培训

1.组织全院医护人员重新学习医院感染管理相关制度和规范，提高对医院感染管理工作重要性的认识。通过业务学习、知识讲座、操作培训等多种形式，加强对制度和规范的培训，确保医护人员能够熟练掌握和正确执行。

2.定期对医护人员进行考核，将制度和规范的掌握情况纳入绩效考核，激励医护人员积极学习和落实。

（二）强化医院感染监测工作

1.加强对医院感染监测数据的分析和利用，建立健全监测数据反馈机制。定期召开医院感染管理会议，对监测结果进行分析和讨论，及时发现医院感染管理工作中存在的问题，并制定相应的整改措施。

2.加强对临床科室的监督检查，督促各科室严格按照要求开展医院感染监测工作，及时准确上报医院感染