会阴二度烧伤查房.pptxVIP

会阴二度烧伤查房

汇报人：XXX

2025-X-X

目录

1.患者基本信息

2.病史采集

3.体格检查

4.辅助检查

5.诊断

6.治疗计划

7.护理措施

8.预后评估

9.出院指导

01

患者基本信息

患者姓名

姓名核实

请核实患者姓名，确保准确无误，避免因姓名错误导致的医疗事故。患者姓名为张三，年龄35岁，住院号123456。

身份证件

请检查患者身份证件，确认其身份信息，以保障医疗行为的合法性。患者持有身份证，号码为123456789012345678。

过敏史

询问患者是否有药物或食物过敏史，以便制定合理的治疗方案。患者张三有青霉素过敏史，需在治疗中特别注意。

性别

性别确认

请确认患者性别，对性别认知错误可能导致治疗偏差。患者性别为男，已婚，年龄45岁，身高175cm。

生育史

询问患者生育史对了解其健康状况有重要意义。患者有2次生育史，无流产和难产经历，目前无生育意愿。

生理特点

了解患者生理特点有助于制定个性化护理方案。男性患者可能存在体力活动较多、汗腺分泌旺盛等特点，需注意个人卫生和营养补充。

年龄

年龄评估

患者年龄为78岁，属于老年群体，需特别注意其生理和心理变化。老年患者常伴有多种慢性疾病，治疗中需谨慎用药。

生理功能

随着年龄增长，患者生理功能可能有所下降，如心血管、呼吸系统等。患者目前心功能II级，肺功能良好，但需定期检查。

生活自理

患者生活自理能力受限，需要家属或护理人员协助。患者目前能独立进食，但需他人帮助穿衣和洗漱，行动需搀扶。

02

病史采集

受伤原因

意外事故

患者因不慎跌倒导致会阴部烧伤，事发地点为家中客厅，事故发生时间为下午3点。患者当时穿着居家拖鞋，行走时不慎踩空。

烫伤原因

患者不慎将热水瓶打翻，导致会阴部被烫伤。事故发生时水温约为80℃，烫伤面积约为10%，深度为浅二度。

火源接触

患者在工作场所操作电焊设备时，由于防护措施不当，电弧火花飞溅至会阴部造成烧伤。事故发生后，患者立即被送往医院治疗，烧伤面积为8%，深度为浅二度。

受伤时间

具体时间

患者受伤时间为2023年4月5日晚上8点，事发时患者在家中休息，家属表示当时并未察觉到异常情况，直到发现患者会阴部有烧伤迹象。

救治延误

患者受伤后因延误救治，烧伤面积扩大至15%，深度加深至浅二度。家属表示因对烧伤情况认识不足，未能及时就医。

现场情况

事发现场为患者居住的卧室，室内温度适中，当时无其他人员在场。现场调查发现，烧伤原因可能与患者使用电热毯有关，电热毯存在安全隐患。

受伤经过

事发经过

患者在家中洗澡时，由于地面湿滑，不慎滑倒，身体直接接触高温热水器导致会阴部二度烧伤。事发时水温约为60℃，患者立即感到剧痛，并迅速脱离热水环境。

现场处理

患者家属立即用冷水冲洗烧伤部位约10分钟，以减轻疼痛和减少烧伤深度。同时，家属拨打了急救电话，并等待救护车到来。

伤情变化

救护车到达现场后，对患者进行了初步评估，发现烧伤面积约为10%，深度为浅二度。在送往医院的途中，患者情绪稳定，生命体征平稳。

03

体格检查

会阴部烧伤情况

烧伤部位

患者会阴部烧伤，具体范围为两侧大腿内侧至肛门周围，烧伤面积估算为15%。

烧伤深度

烧伤深度为浅二度，表现为局部皮肤红肿、疼痛，有水疱形成，但未侵犯真皮层，愈合期约为2-3周。

烧伤程度

根据烧伤严重程度分级，患者烧伤程度为中度烧伤，需在医院接受系统治疗和护理，以防感染和促进愈合。

疼痛程度

疼痛评估

患者会阴部烧伤后，疼痛程度较高，根据疼痛评分量表评估，疼痛评分为7分（0-10分），患者表示疼痛难以忍受。

疼痛性质

患者疼痛性质为灼烧感和刺痛，尤其是在夜间休息时疼痛加剧，影响睡眠质量。

疼痛管理

针对患者的疼痛情况，已给予镇痛药物，如布洛芬缓释胶囊，并指导患者进行放松训练，以减轻疼痛感。

创面评估

创面观察

患者会阴部创面呈现红肿，局部有水疱形成，水疱破裂后可见新鲜创面，无脓性分泌物，创面大小约为10cmx8cm。

感染风险

目前创面感染风险较高，患者有发热症状，体温波动在37.5-38.5℃之间，需加强抗生素治疗和创面护理，防止感染扩散。

愈合预期

根据创面评估，预计患者创面愈合时间约为3-4周，期间需定期换药，保持创面清洁，避免抓挠，促进创面愈合。

04

辅助检查

血常规

白细胞计数

患者血常规检查显示白细胞计数为12.0x10^9/L，略高于正常值（4.0-10.0x10^9/L），提示可能存在感染迹象，需进一步观察。

红细胞计数

红细胞计数为4.5x10^12/L，在正常范围内，表明患者血液携氧能力正常，无明显贫血症状。

血红蛋白含量

血红蛋白含量为150g/L，符合正常参考范围，说明患者血液携带氧气的能力良好，无缺氧情况。

尿常规

尿蛋白检测

尿常规检