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颈椎退变门诊病历范文模板汇报人：XXX2025-X-X

目录1.患者基本信息

2.主诉

3.现病史

4.既往史

5.家族史

6.体格检查

7.辅助检查

8.诊断

9.治疗计划

10.出院医嘱

01患者基本信息

姓名姓名信息患者姓名：张三，性别：男，年龄：45岁，身份证号联系电话主诉详情患者主诉：颈部疼痛伴活动受限，持续约2周。疼痛性质为钝痛，休息后可缓解，劳累后加重。

性别男性特点男性患者颈椎病发病率较高，可能与工作压力、不良坐姿和体力劳动等因素有关。据统计，男性颈椎病患者约占患者总数的60%。生理差异男性颈椎结构上与女性存在差异，男性颈椎椎体较大，椎间盘较厚，颈椎活动范围更大。这些差异可能导致男性在颈椎损伤后恢复速度较慢。生活习惯男性患者往往有更多的不良生活习惯，如长时间电脑工作、吸烟、饮酒等，这些习惯可能加重颈椎的负担，增加颈椎病的风险。

年龄中青年易发颈椎病多见于中青年人群，特别是30-50岁年龄段，这一时期颈椎承受的压力较大，工作、生活节奏快，容易导致颈椎劳损。据统计，该年龄段患者占颈椎病总数的60%。年龄增长风险随着年龄增长，颈椎间盘逐渐退变，椎间盘水分减少，弹性下降，容易发生退行性改变，导致颈椎病的发生率随年龄增长而上升。老年多发因素老年患者颈椎病多由长期积累的慢性劳损、骨质疏松、关节退行性变等因素引起。此外，老年患者可能伴有其他慢性疾病，如糖尿病、高血压等，这些疾病也可能影响颈椎的健康。

联系方式电话沟通患者联系方式该电话号码为患者本人所有，便于及时沟通病情变化。电话沟通是医患交流的重要方式，有助于提高诊疗效率。短信提醒如需发送健康提醒或复诊通知，可通过短信平台进行。短信服务简单便捷，患者可随时查看相关信息，提高患者依从性。网络咨询患者同意通过互联网平台进行在线咨询，方便快捷。网络咨询适用于病情简单、不需要面诊的情况，但复杂病情仍需面诊确诊。

02主诉

主诉症状颈肩疼痛患者主诉颈肩部疼痛，疼痛程度为轻度至中度，疼痛范围广泛，涉及肩颈部多个区域，持续时间为每天数小时不等。活动受限患者报告颈椎活动受限，特别是颈部前屈和旋转时，受限尤为明显，影响日常生活和工作，如穿衣、开车等。放射痛疼痛有时会向手臂放射，导致手指麻木或刺痛感，尤其在夜间或劳累后加剧，影响睡眠质量。

发病时间病程持续患者颈椎病症状出现已持续约2个月，初期症状轻微，但随着时间推移，疼痛逐渐加重，影响范围也扩大。近期加剧近1个月内，患者症状有加剧趋势，疼痛频率增加，尤其是在长时间工作或使用电脑后，症状明显加重。季节性影响患者发现颈椎病症状在冬季较为明显，可能与气温降低、肌肉紧张度增加有关，夏季症状相对减轻。

加重或缓解因素劳累加重患者颈椎病症状在长时间工作、加班或体力劳动后明显加重，如连续工作超过4小时，疼痛和僵硬感会显著增加。姿势不当不良的坐姿和睡姿是加重颈椎病症状的重要因素，如长时间低头看手机、使用电脑时颈部前倾，这些姿势会导致颈椎负担加重。气候影响患者报告在寒冷的气候条件下，颈椎病症状会有所加重，尤其是在冬季，由于肌肉紧张度增加，疼痛感更加明显。

03现病史

症状描述颈肩疼痛患者主诉颈肩部疼痛，呈钝痛或酸痛，疼痛区域广泛，涉及肩颈部多个区域，疼痛程度在劳累或天气变化时加重。活动受限患者颈椎活动受限，特别是前屈和旋转动作，受限程度达30-50度，影响日常生活，如穿衣、系鞋带等日常动作。放射痛及麻木疼痛有时会向手臂和手指放射，伴随麻木感，尤其在夜间或寒冷天气时加剧，影响睡眠质量。症状持续约2小时，活动后可减轻。

症状演变初期症状患者初期出现颈部不适，偶有疼痛，但休息后可缓解，未引起重视。症状出现后约1个月，疼痛逐渐加重，持续时间延长。症状加重随着时间推移，疼痛范围扩大，从颈部扩展至肩部，甚至影响手臂，疼痛程度从轻度转为中度，夜间疼痛明显加剧。活动受限颈椎活动受限逐渐明显，尤其是前屈和旋转动作受限，影响日常工作和生活，如长时间工作后症状加重，休息后有所缓解。

伴随症状手指麻木患者出现手指麻木，尤其是拇指、食指和中指，麻木感在夜间或长时间保持同一姿势时加剧，影响睡眠和日常操作。头痛头晕患者伴有头痛和头晕症状，头痛多为胀痛或钝痛，头晕感在颈部活动后加剧，有时伴有恶心和呕吐，影响生活质量。视力模糊患者有时出现视力模糊，尤其是在长时间使用电脑或阅读后，视力下降明显，休息后可暂时恢复，可能与颈椎压迫视神经有关。

04既往史

相关疾病史高血压患者有高血压病史，血压控制情况不稳定，血压值在150/90mmHg至160/100mmHg之间波动，需长期服用降压药物。颈椎损伤患者曾因颈椎扭伤接受治疗，但症状未完全消失，仍有轻微颈肩疼痛，影响日常活动和睡眠。糖尿病患