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非工伤死亡一次性赔偿协议书范文

甲方（赔偿方）：________________

地址：________________

联系人：________________

联系电话：________________

乙方（受害方）：________________

地址：________________

联系人：________________

联系电话：________________

鉴于甲方与乙方就非工伤死亡赔偿事宜达成如下协议：

一、赔偿背景

1.1乙方亲属（以下简称为“受害人”），因非工伤原因在甲方处死亡，甲方对此表示深切哀悼。

1.2依据《中华人民共和国合同法》、《中华人民共和国侵权责任法》等相关法律法规，甲乙双方本着平等、自愿、公平的原则，就非工伤死亡赔偿事宜达成以下协议。

二、赔偿金额及支付方式

2.1甲方同意一次性赔偿乙方人民币______元整（大写：____________________元整），作为对乙方亲属非工伤死亡的赔偿。

2.2上述赔偿金额包括但不限于：丧葬费、抚恤金、精神损害赔偿金、家庭生活补助费等。

2.3甲方应在协议签订之日起__个工作日内，将赔偿款项一次性支付给乙方。

2.4乙方指定以下账户为赔偿款项的接收账户：

账户名称：________________

账号：________________

开户行：________________

2.5甲方支付赔偿款项后，乙方应出具收据，证明已收到赔偿款项。

三、赔偿款项的用途

3.1乙方同意，赔偿款项仅用于以下用途：

（1）支付受害人的丧葬费用；

（2）支付受害人亲属的生活补助费；

（3）赔偿受害人亲属的精神损害；

（4）其他与受害人非工伤死亡相关的合理费用。

3.2乙方承诺，赔偿款项不得用于其他非协议约定的用途，否则甲方有权要求乙方返还赔偿款项。

四、双方权利义务

4.1甲方在支付赔偿款项后，乙方应放弃对甲方的一切索赔权利，包括但不限于民事赔偿、行政处罚等。

4.2乙方保证，在签订本协议时，已充分了解赔偿款项的用途及金额，并自愿放弃其他一切索赔权利。

4.3甲方应在协议约定的时间内支付赔偿款项，否则应承担违约责任。

4.4乙方应在收到赔偿款项后，积极配合甲方处理相关事宜，包括但不限于提供必要的证明材料、办理相关手续等。

4.5甲乙双方应严格遵守本协议的约定，如有违反，应承担相应的法律责任。

五、争议解决

5.1本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。

5.2凡因本协议引起的或与本协议有关的任何争议，首先应通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权将争议提交至甲方所在地人民法院诉讼解决。

六、协议的生效、变更及解除

6.1本协议自甲乙双方签字（或盖章）之日起生效，一式两份，甲乙双方各执一份。

6.2本协议的任何修改、补充均需以书面形式作出，经甲乙双方签字（或盖章）后生效。

6.3在本协议生效前，甲乙双方均有权解除本协议。本协议解除后，甲乙双方互不承担违约责任。

七、其他约定

7.1甲乙双方在签订本协议时，已充分了解本协议的内容，并自愿签订。

7.2本协议的签订，不损害国家、集体、第三方的合法权益。

7.3本协议的签订，不违反法律法规的强制性规定。

甲方（赔偿方）：________________

乙方（受害方）：________________

签订日期：________________