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2025年病历书写基本规范测试题题库附答案

姓名：__________考号：__________

一、单选题(共10题)

1.病历书写中，患者的主诉应包括哪些内容？()

A.症状、体征、病程

B.症状、体征、治疗过程

C.症状、体征、诊断

D.症状、体征、治疗反应

2.病历书写中，体格检查的顺序一般遵循什么原则？()

A.按照患者的主诉顺序

B.按照解剖部位顺序

C.按照医生的习惯顺序

D.随机顺序

3.病历书写中，辅助检查结果异常时，应如何记录？()

A.仅记录异常结果

B.同时记录正常和异常结果

C.仅记录正常结果

D.不记录异常结果

4.病历书写中，诊断应包括哪些内容？()

A.疾病名称

B.疾病分类

C.疾病诊断依据

D.以上都是

5.病历书写中，治疗计划的制定应遵循什么原则？()

A.根据患者的主诉制定

B.根据医生的判断制定

C.根据病情的轻重缓急制定

D.以上都是

6.病历书写中，患者的过敏史应如何记录？()

A.仅记录药物过敏史

B.仅记录食物过敏史

C.记录所有已知的过敏史

D.不记录过敏史

7.病历书写中，患者的不适症状应如何描述？()

A.仅描述症状名称

B.描述症状的部位、性质、程度和持续时间

C.描述症状的频率和严重程度

D.以上都是

8.病历书写中，患者的既往史应如何记录？()

A.仅记录与本次就诊相关的病史

B.记录所有既往病史，包括慢性病、手术史等

C.不记录既往病史

D.仅记录近期病史

9.病历书写中，患者的家族史应如何记录？()

A.仅记录与本次就诊相关的家族病史

B.记录所有家族病史，包括遗传病、肿瘤等

C.不记录家族史

D.仅记录近期家族病史

10.病历书写中，医生应在何时完成病历书写？()

A.患者就诊结束后立即

B.患者离院前

C.患者就诊次日

D.患者就诊后一周内

二、多选题(共5题)

11.病历书写中，以下哪些内容应记录在患者的主诉中？()

A.症状的发生时间

B.症状的部位

C.症状的严重程度

D.症状的发展过程

12.在病历书写中，以下哪些属于体格检查的基本项目？()

A.生命体征

B.意识状态

C.心肺听诊

D.神经系统检查

13.以下哪些情况需要记录在病历的既往史中？()

A.慢性疾病史

B.手术史

C.药物过敏史

D.家族遗传病史

14.病历书写中，以下哪些内容应记录在患者的治疗过程中？()

A.治疗方案

B.药物使用情况

C.治疗效果

D.并发症的处理

15.以下哪些情况属于病历书写的规范要求？()

A.病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整

B.病历书写应当使用规范的医学术语

C.病历书写应当使用统一的病历模板

D.病历书写应当由具有执业资格的医务人员完成

三、填空题(共5题)

16.病历书写的基本原则是客观、真实、准确、及时、完整，其中‘及时’是指病历应在患者就诊的____小时内完成。

17.病历书写中，患者的个人信息包括姓名、性别、年龄、出生日期、职业、住址等，其中____是患者身份识别的重要信息。

18.病历书写中，体格检查结果应按照____的顺序进行记录。

19.病历书写中，诊断应包括疾病名称、诊断依据和诊断日期，其中____是诊断的依据。

20.病历书写中，患者的治疗计划应包括治疗目标、治疗方案、预期疗效和随访计划，其中____是治疗计划的核心。

四、判断题(共5题)

21.病历书写中，患者的主诉可以仅记录症状名称，无需描述症状的部位、性质和持续时间。()

A.正确B.错误

22.病历书写中，患者的既往史只需记录与本次就诊直接相关的病史。()

A.正确B.错误

23.病历书写中，患者的过敏史只需记录对药物的过敏情况。()

A.正确B.错误

24.病历书写中，医生的签名是病历合法性的重要证明。()

A.正确B.错误

25.病历书写中，辅助检查结果异常时，医生应仅记录异常结果，无需提及正常结果。()

A.正确B.错误

五、简单题(共5题)

26.请简述病历书写中，患者主诉的重要性及其内容。

27.在病历书写中，如何确保体格检查的全面性和准确性？

28.病历书写中，如何处理患者的隐私保护问题？

29.请说明病历书写中，诊断依据的来源和重要性。