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劳动仲裁申请书（劳动人事争议用）

申请人：__________，性别____，____年____月____日出生，公民身份号码：________________________，住址：________________________（户籍所在地/经常居住地），通讯地址：________________________，联系电话：________________________。

委托代理人：__________，____（律师事务所名称/单位职务），联系电话：________________________，代理权限：________________________（如：一般代理/特别授权，包括代为承认、变更、放弃仲裁请求等）。

被申请人：__________（单位名称），住所地：________________________，通讯地址：________________________，统一社会信用代码：________________________，联系电话：________________________。

法定代表人/主要负责人：__________，职务：__________，联系电话：________________________。

（注：1.若被申请人为个体经济组织，需写明经营者姓名、身份证号码、经营场所地址；2.若存在共同被申请人，如用人单位出资人、开办单位等，参照被申请人格式另行列明）

仲裁请求：

1.请求裁决确认申请人与被申请人自____年____月____日起至____年____月____日止存在劳动关系；

2.请求裁决被申请人支付申请人____年____月至____年____月拖欠的工资共计________元（大写：________________________元）；

3.请求裁决被申请人支付申请人违法解除劳动合同赔偿金________元（大写：________________________元）（计算依据：申请人工作____年____个月，月平均工资____元，赔偿金=月平均工资×工作年限×2）；

备考表

1.卷内材料共计____页，其中文字材料____页，证据材料____页，其他材料____页。

2.卷内材料增减情况说明：________________________

3.其他需要说明的事项：________________________

立卷人：__________检查人：__________日期：____年____月____日

填写说明：

1.本模板依据《中华人民共和国劳动争议调解仲裁法》《劳动人事争议仲裁办案规则》制定，适用于劳动者与用人单位之间因确认劳动关系、订立履行变更解除劳动合同、劳动报酬、社会保险等发生争议时，向劳动人事争议仲裁委员会提起仲裁的情形。

2.仲裁请求需明确具体，金额需准确计算并注明大写，涉及工资、赔偿金等的，需写明计算依据（如工作年限、月平均工资）；无需的仲裁请求条目应直接删除，避免空项。

3.事实和理由部分需客观真实，重点阐述劳动关系建立情况、工作内容、工资标准、争议事实及被申请人违法违规行为，明确对应仲裁请求的事实依据；引用法律法规条款需准确，增强说服力。

4.管辖选择：应向劳动合同履行地或被申请人所在地的劳动人事争议仲裁委员会提交申请，双方分别向两地申请的，由劳动合同履行地仲裁委管辖；需准确填写仲裁委全称。

5.证据材料要求：需提交原件核对，复印件需清晰完整并按清单顺序装订；证据应能直接证明争议事实及仲裁请求的合法性，如劳动关系证据（劳动合同、社保记录）、欠薪证据（工资流水、欠条）等。

6.份数要求：申请书及证据材料需按“被申请人人数+1份”准备，其中原件1份交仲裁委留存，副本份数与被申请人人数一致，由仲裁委送达被申请人。