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门诊病历书写范例

汇报人：XXX

2025-X-X

目录

1.门诊病历书写概述

2.门诊病历的基本结构

3.体格检查

4.辅助检查

5.诊断与鉴别诊断

6.治疗计划

7.门诊病历的书写规范

8.门诊病历的审核与归档

01

门诊病历书写概述

门诊病历的定义与作用

定义概述

门诊病历是指医务人员在诊疗过程中对患者的病情、诊断、治疗等情况的详细记录，它是患者就医过程中的重要文件，具有规范性和法律效力。门诊病历的记录始于患者就诊时，贯穿于整个诊疗过程，直至患者痊愈或转诊。

作用体现

门诊病历在医疗实践中发挥着重要作用。首先，它有助于医务人员全面了解患者的病情，为诊断和治疗提供依据；其次，门诊病历是医疗纠纷的重要证据，有助于维护医患双方的合法权益；最后，门诊病历是医院管理和科研的重要资料，有助于提高医疗服务质量和科研水平。

规范要求

门诊病历的书写应遵循国家卫生健康委员会制定的《门诊病历书写规范》。规范要求门诊病历内容完整、真实、准确、及时，字迹清晰，格式规范。门诊病历的记录应包括患者的基本信息、主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗计划等，确保病历内容的全面性和连续性。

门诊病历书写的基本原则

客观真实

门诊病历书写应客观真实地反映患者的病情和诊疗过程，不得主观臆断或夸大病情。记录应准确无误，避免出现错别字或语法错误，确保病历的真实性和可靠性。

完整连续

门诊病历应记录患者的全部诊疗信息，包括主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗等，保持病历内容的完整性。同时，病历记录应连续不断，确保诊疗过程记录的连续性，便于后续查阅和分析。

规范统一

门诊病历书写需遵循国家卫生健康委员会制定的《门诊病历书写规范》，包括格式、用语、字迹等方面的规范。病历书写应使用规范的医学术语，避免使用口语化表达，确保病历书写的规范性和统一性。

门诊病历书写的要求

格式规范

门诊病历格式需按照国家卫生健康委员会的规定执行，包括病历首页、主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗等部分，确保格式统一，便于管理和查阅。

字迹清晰

病历书写应使用黑色或蓝色墨水，字迹要清晰可辨，避免使用涂改液或橡皮擦，确保病历内容的可读性。字迹要求工整，不得潦草，每页字数不宜过多，避免因字迹过密而影响阅读。

及时准确

门诊病历应在诊疗过程中及时记录，确保信息的准确性和时效性。记录内容应与实际诊疗过程相符，避免事后补记或篡改病历，保证病历记录的真实性和完整性。

02

门诊病历的基本结构

病历首页

基本信息

病历首页应包含患者的基本信息，如姓名、性别、年龄、身份证号、联系方式等，确保患者身份的准确性。同时，记录患者的职业、住址等，便于后续联系和随访。

就诊信息

记录患者就诊的基本信息，包括就诊科室、就诊日期、就诊号、就诊医生等，以便于患者就诊流程的管理和病历的归档。此外，还需记录患者的就诊原因和初步诊断。

保险信息

病历首页需填写患者的医疗保险信息，包括医保类型、医保卡号、参保地等，便于医疗费用的结算和报销。同时，记录患者是否为慢性病患者或特殊人群，以便于医疗服务的提供。

主诉

主诉定义

主诉是指患者就诊时所感受的主要不适或就诊的主要目的。应简要、准确地描述患者的主诉，包括症状、持续时间、严重程度等，以便医生快速了解患者的病情。

内容要求

主诉内容应具体、明确，避免使用模糊或概括性的描述。例如，主诉不应仅写“腹痛”，而应详细描述腹痛的性质、部位、持续时间、诱发因素等。

书写规范

主诉的书写应遵循客观、真实的原则，使用医学术语，避免使用主观感受的词汇。同时，主诉的长度应适中，一般不超过100字，确保内容简洁明了。

现病史

病史采集

现病史是记录患者发病以来的全过程，包括发病时间、地点、症状起始、发展、变化等。病史采集应详细询问，确保信息的完整性和准确性，一般不少于3个问题。

症状描述

现病史中应对患者的症状进行详细描述，包括症状的性质、程度、持续时间、加重或缓解因素等。症状描述应具体，如疼痛的部位、性质、程度等，以便医生判断病情。

治疗经过

现病史中需记录患者就诊过程中的治疗经过，包括已采取的治疗措施、用药情况、治疗效果等。治疗经过的记录有助于医生评估病情变化和制定治疗方案。

既往史

疾病史

既往史包括患者既往所患疾病，如慢性病、传染病等，以及手术、外伤等病史。记录时应详细说明疾病名称、发病时间、治疗经过和目前状况，以便医生全面了解患者健康状况。

药物过敏史

既往史中需特别记录患者对药物的过敏史，包括过敏药物名称、过敏反应类型、发生时间等。药物过敏史对于避免使用过敏药物至关重要，对患者的安全有重要影响。

家族史

家族史涉及患者直系亲属的疾病史，如遗传性疾病、肿瘤等。记录家族史有助于医生评估患者患某些疾病的遗传风险，对疾病的预防和治疗有指导