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司法确认申请书（民事诉讼用）

法定代理人/指定代理人：__________，____（写明身份信息、与申请人一关系及代理权限，无则删除本条）。

委托诉讼代理人：__________，____（写明律师事务所名称/单位职务及代理权限，无委托则删除本条）。

申请人二：__________，性别____，____年____月____日出生，____族，系____（工作单位及职务/职业），住址：________________________（户籍所在地/经常居住地），公民身份号码：________________________，联系方式：________________________。

法定代理人/指定代理人：__________，____（写明身份信息、与申请人二关系及代理权限，无则删除本条）。

委托诉讼代理人：__________，____（写明律师事务所名称/单位职务及代理权限，无委托则删除本条）。

（若申请人为法人或其他组织，分别替换对应自然人信息为：__________（单位名称），住所地：________________________，统一社会信用代码：________________________。法定代表人/主要负责人：__________，职务：__________，联系方式：________________________。）

请求事项：

请求依法确认申请人一与申请人二于____年____月____日经__________（写明调解组织全称，如：XX市XX区XX街道人民调解委员会、XX行业调解协会等）主持调解达成的《__________调解协议》（协议名称及编号：__________）有效。

事实和理由：

申请人一与申请人二因__________（写明案由，如：民间借贷纠纷、买卖合同纠纷、相邻关系纠纷等）一案，于____年____月____日自愿向__________（调解组织全称）申请调解。经该调解组织主持调解，双方本着平等、自愿、合法的原则，达成了如下调解协议：________________________（可简要概述协议核心内容，若协议内容较长，可写明“具体协议内容详见附件《__________调解协议》”）。

上述调解协议已于____年____月____日生效。申请人双方均认可该协议系真实意思表示，不存在欺诈、胁迫、恶意串通等损害国家利益、社会公共利益或他人合法权益的情形，协议内容不违反法律、行政法规的强制性规定。为保障调解协议的履行，赋予其强制执行力，根据《中华人民共和国民事诉讼法》第二百零五条之规定，申请人双方共同向贵院申请司法确认。

申请人承诺：如因该调解协议内容给国家、集体或他人造成损害的，愿意承担相应的民事责任及其他法律责任。

此致

__________人民法院（写明管辖法院：1.人民法院邀请调解组织先行调解的，向作出邀请的人民法院提出；2.调解组织自行调解的，向调解组织所在地、当事人住所地或标的物所在地的基层人民法院提出；协议所涉纠纷应由中级人民法院管辖的，向相应中级人民法院提出）

附：1.申请人双方身份信息材料复印件（自然人提供身份证、户口簿；法人/其他组织提供营业执照、法定代表人/主要负责人身份证明等）；

2.《__________调解协议》原件及复印件各____份；

3.调解组织出具的《调解主持证明》（或调解组织盖章确认的调解笔录复印件）；

4.与调解协议相关的财产权利证明等材料复印件（如有，如：借条、合同、产权证明等）；

5.委托诉讼代理人的，提交授权委托书及代理人身份证明复印件；

6.申请书副本____份。

申请人一（签名/盖章）：__________

（法人/其他组织加盖公章）

____年____月____日

申请人二（签名/盖章）：__________

（法人/其他组织加盖公章）

____年____月____日

填写说明：

1.本模板依据《中华人民共和国民事诉讼法》第二百零五条、第二百零六条及《最高人民法院关于人民调解协议司法确认程序的若干规定》制定，供双方当事人就经依法设立的调解组织调解达成的调解协议，共同申请司法确认时使用；

2.申请司法确认的核心要求：（1）需双方当事人共同申请，一方申请另一方同意的，可视为共同申请；（2）申请期限为调解协议生效之日起三十日内，逾期申请可能不予受理；（3）调解协议需经依法设立的调解组织调解达成，私下达成的协议不得申请司法确认；

3.下列情形的调解协议不得申请司法确认：（1）不属于人民法院受理范围的；（2）不属于接收申请法院管辖的；（3）涉及确认婚姻关系、亲子关系、收养关系等身份关系无效、有效或解除的；（4）涉及适用其他特别程序、公示催告程序、破产程序审理的；（5）协议内容涉及物权、知识产