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适用范围与常见应用场景
门诊初诊/复诊：患者首次就诊或复诊时，记录基本信息、主诉、现病史等核心内容；
住院患者入院记录：患者入院时，完善个人病史、既往史、过敏史等详细信息；
急诊快速录入：针对急诊患者，快速采集关键症状、体征及初步处理信息；
随访记录更新：对患者后续诊疗情况进行补充记录，保证病历连续性。
详细操作流程与步骤
第一步：登录系统并选择病历类型
医护人员使用工号密码登录医疗机构电子病历系统；
根据患者就诊类型（门诊、住院、急诊等），选择对应的病历模板（如“门诊病历模板”“住院入院记录模板”）。
第二步：填写患者基本信息
必填项：录入患者姓名（用“某”代替，如“张某”）、性别、年龄（或出生日期）、证件号码号（后四位可隐去，如“110*”）、联系方式（如“5678”）；
选填项：填写患者民族、职业、婚姻状况、医保类型、紧急联系人信息等；
确认患者就诊科室、就诊日期、病历号（系统自动或手动录入）。
第三步：录入主诉与现病史
主诉：简明扼要记录患者主要症状或就诊原因（如“反复咳嗽3天，加重伴发热1天”），控制在20字以内；
现病史：按时间顺序详细描述：
起病时间与诱因（如“3天前受凉后出现咳嗽”）；
主要症状特点（咳嗽性质、咳痰颜色/量、发热程度等）；
症状发展变化（如“1天前咳嗽加重，出现体温38.5℃”）；
伴随症状（如“伴有鼻塞、流清涕，无胸痛、呼吸困难”）；
诊治经过（如“自行服用‘感冒药’后症状无缓解”）。
第四步：完善既往史与过敏史
既往史：记录患者既往疾病史（如“高血压病史5年，口服‘苯磺酸氨氯地平’控制”）、手术史（如“2020年行‘阑尾切除术’”）、外伤史、输血史等；
过敏史：明确患者药物、食物或其他物质过敏情况（如“青霉素过敏，皮试阳性；海鲜过敏”），如无过敏需填写“无”。
第五步：记录体格检查与辅助检查
体格检查：
一般情况：体温、脉搏、呼吸、血压、神志状态、体位等；
专科检查：根据就诊科室重点记录（如呼吸系统检查“双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音”）；
辅助检查：录入已完成的检查结果（如“血常规：白细胞12×10?/L，中性粒细胞85%”“胸部CT：双肺纹理增粗”），需注明检查日期及医疗机构名称。
第六步：明确初步诊断与处理意见
初步诊断：根据主诉、现病史及检查结果，列出可能的诊断（如“1.急性支气管炎2.上呼吸道感染”）；
处理意见：
药物治疗：开具具体药品（如“口服‘阿莫西林胶囊’0.5g，每日3次”）；
检查建议：如“建议完善血常规+CRP”“3天后复查胸部X线”；
健康指导：如“多饮水，避免劳累，清淡饮食”。
第七步：保存与提交病历
核对所有录入信息，保证无遗漏或错误；
“保存”按钮，系统自动病历编号；
确认病历状态为“已完成”，并提交至电子病历系统归档。
病历信息录入标准模板表格
大类
子项
录入内容示例
患者基本信息
姓名
张某
性别
男
年龄
45岁
联系方式
5678
就诊科室
呼吸内科
就诊日期
2023-10-08
主诉
主要症状/就诊原因
反复咳嗽3天，加重伴发热1天
现病史
起病时间与诱因
3天前受凉后出现咳嗽
症状特点
咳嗽有痰，色白质黏，发热（Tmax38.5℃）
伴随症状
鼻塞、流清涕，无咽痛、呼吸困难
诊治经过
自服“感冒灵颗粒”2天，症状无改善
既往史
既往疾病
高血压病史3年，口服“硝苯地平控释片”30mg/日，血压控制可
过敏史
磺胺类药物过敏，皮疹
体格检查
生命体征
T38.2℃，P90次/分，R20次/分，BP135/85mmHg
肺部听诊
双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音
辅助检查
实验室检查
血常规（2023-10-08）：WBC11.5×10?/L，N%82%
影像学检查
胸部X线（2023-10-08）：双肺纹理增粗，未见实质病变
初步诊断
诊断名称
1.急性支气管炎2.高血压病2级（中危）
处理意见
药物治疗
1.阿莫西林胶囊0.5gpotid2.对乙酰氨基酚片0.3gst（体温＞38.5℃时）
随诊建议
3天后复诊，如症状加重或持续发热需及时就医
医师信息
医师签名医师
记录时间2023-10-0814:30
录入过程中的关键注意事项
隐私保护：
严禁泄露患者真实姓名、证件号码号、住址等隐私信息，姓名统一用“某”代替，联系方式隐藏中间四位数字；
电子病历系统需设置访问权限，仅医护人员因诊疗需要可查看，禁止无关人员导出或传播患者信息。
数据准确性：
时间、症状描述、检查结果等关键信息需客观真实，避免主观臆断（如“患者自述头痛”而非“患者头痛”）；
药品名称、剂量、用法需规范，使用通用名（如“阿莫西林胶囊”而非“阿莫仙”）。
规范用语：
使用医学术语（如“发热”而非“发烧”，“腹痛”而非“肚子疼”），避免口语化表达；
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